耳軟骨聯(lián)合Medpor在鼻尖整形術(shù)中的臨床應(yīng)用

彭旦生 劉曉春 曾飛

摘 要：目的 探索一種安全、有效的鼻尖整形方法。方法 2015年3月～2017年8月我科應(yīng)用耳軟骨聯(lián)合medpor進行鼻尖整形術(shù)患者30例，均為女性。兩條耳軟骨與一條medpor假體與鼻中隔前角固定縫合，形成鼻尖支架，鼻尖支架與上外側(cè)軟骨加強縫合一針，雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹窿部固定到鼻尖支架上，耳軟骨鼻尖蓋板移植物和耳后筋膜植于下外側(cè)軟骨穹窿淺面并縫合固定，盾牌移植物移植于下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳尾側(cè)并縫合固定。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～24個月，30例患者術(shù)后鼻尖均柔和、自然，突出度增加、持久。1例患者鼻尖皮膚輕度發(fā)紅，1月后恢復正常。總體效果滿意。結(jié)論 耳軟骨聯(lián)合medpor的鼻尖整形術(shù)是一種安全、有效的鼻整形方法。

關(guān)鍵詞：耳軟骨；Medpor；鼻尖整形術(shù)

中圖分類號：R622 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.029

文章編號：1006-1959（2018）13-0101-03

Abstract：Objective To explore a safe and effective method for nasal tip plasty.Methods From March 2015 to August 2017，30 patients with nasal tip plastic surgery were treated with auricular cartilage combined with Medpor.All of them were female.Two auricular cartilage and one Medpor prosthesis and the anterior septum of the nasal septum were fixed and sutured to form the tip of the nasal tip.The tip of the nasal tip and the superior lateral cartilage were sutured with a needle.The bilateral inferior lateral cartilaginous fornix is fixed to the tip of the nasal tip.The apex graft and posterior auricular fascia of the ear cartilage are implanted in the shallow surface of the inferior lateral cartilaginous fornix and sutured and fixed.The shield graft is transplanted to the tail of the medial foot of the lower lateral cartilage and is sutured and fixed.Results After 6 to 24 months of follow-up，30 patients had soft， natural tip and increased prominence.One patient had mild redness on the tip of the nose and returned to normal after 1 month.The overall result is satisfactory.Conclusion Auricular cartilage combined with Medpor's nasal tip plasty is a safe and effective method of rhinoplasty.

Key words：Auricular cartilage；Medpor；Nasal tip plastic surgery

鼻位于面部中央，對容貌影響巨大。亞洲黃色人種鼻梁低平，鼻尖圓鈍且突出度不足，鼻翼肥厚，缺乏立體感，影響美觀。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、審美觀念的提高，以同期改善鼻梁、鼻尖等美學亞單位的綜合鼻整形術(shù)成為常見的美容手術(shù)之一，在綜合鼻整形術(shù)中，尤以鼻尖的塑造最為重要，關(guān)系到手術(shù)的成敗。由于黃色人鼻尖突出度不足，且皮膚肥厚，因此需要強有力的鼻尖支架支撐才能抵抗軟組織的回縮。2015年3月～2017年8月我科應(yīng)用耳軟骨聯(lián)合medpor進行鼻尖整形術(shù)患者30例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 2015年3月～2017年8月南充衛(wèi)校附屬醫(yī)院整形科應(yīng)用耳軟骨聯(lián)合medpor進行鼻尖整形術(shù)患者30例，均為女性，年齡19～39歲，平均年齡（28.25±3.17）歲。其中施行單純鼻尖整形的8例，隆鼻+鼻尖成形19例，隆鼻+鼻尖成形+駝峰截除1例，隆鼻+鼻尖成形+鼻背截骨縮窄2例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計 測量患者的鼻面角、鼻額角、鼻唇角、鼻頦角，根據(jù)鼻與面部的美學關(guān)系，結(jié)合患者的氣質(zhì)、職業(yè)以及對手術(shù)的期望，充分與患者溝通，設(shè)計相應(yīng)的手術(shù)方案。標出鼻正中線及鼻根部黃金點，設(shè)計鼻小柱倒“V”形切口聯(lián)合鼻前庭下外側(cè)軟骨下切口，在耳廓背側(cè)距顱耳溝約10 mm處設(shè)計一長約10～15 mm并與顱耳溝平行的切口線，以美蘭標記，碘酊固定。需截骨的患者采取氣管插管全麻并輔以局麻，其他患者采取局麻并輔以不插管的全麻。

1.2.2手術(shù)方法 碘伏消毒面頸頭部，鋪無菌巾單。以0.5%利多卡因+1/20萬腎上腺素的腫脹液于耳前、耳后行皮下行浸潤麻醉。沿耳廓背側(cè)切口線切開皮膚、皮下組織達軟骨膜表面，在皮下與軟骨膜之間銳鈍性結(jié)合分離，保留軟骨膜在耳軟骨上；于對耳輪內(nèi)側(cè)3 mm切開軟骨膜、軟骨至耳廓前側(cè)，在耳甲腔與耳甲艇的軟骨與軟骨膜之間鈍性分離，耳廓前側(cè)的軟骨膜保留在皮下，利于以后耳廓再生。切取大小約為20 mm×15 mm的耳甲腔與耳甲艇的軟骨，同時于耳后皮下切取大小約為10 mm×8 mm的筋膜組織，將切取的耳軟骨及耳后筋膜放入生理鹽水中備用。仔細止血后，以5-0的單絲尼龍線垂直褥式縫合耳廓背側(cè)皮膚切口，于耳甲腔、耳甲艇及耳后放置紗布包裹的棉墊，3-0的單絲尼龍線貫穿耳前及耳后棉墊、加壓打結(jié)固定，單側(cè)耳軟骨量不夠，可以切取雙側(cè)的耳軟骨。

鼻部以1%利多卡因+1/20萬腎上腺素的腫脹液行局部浸潤麻醉，沿鼻小柱倒“V”形及鼻前庭軟骨下切口設(shè)計線切開皮膚、皮下組織，緊貼下外側(cè)軟骨的骨膜表面分離，暴露出兩側(cè)下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳、中間腳及外側(cè)腳，需行鼻背假體植入者繼續(xù)向上于上外側(cè)軟骨、鼻骨表面剝離至鼻根部，形成假體植入的鼻背腔隙。如有駝峰畸形，剪出上外側(cè)軟骨凸出部分，鑿除鼻背骨性凸起。剪斷下外側(cè)軟骨和上外側(cè)軟骨之間的纖維聯(lián)結(jié)，于下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳之間銳鈍性結(jié)合分離，顯露鼻中隔軟骨尾側(cè)端，于軟骨膜下游離鼻中隔前角約5 mm。去除部分鼻尖下軟組織，以5-0的pds線把兩條大小約為5 mm×14 mm的耳軟骨分別與鼻中隔軟骨的前角兩側(cè)固定縫合，向前下延長鼻中隔，將一大小約為4 mm×12 mm的medpor移植物置于兩耳軟骨之間，并與耳軟骨縫合固定，以增加軟骨的支撐力，兩條耳軟骨與一條medpor移植物共同構(gòu)成有力的鼻尖支架，用3-0的單絲尼龍線把上外側(cè)軟骨與鼻尖支架縫合一針，防止鼻尖支架向下移位。雙側(cè)下外側(cè)軟骨行貫穿穹窿縫合以縮窄穹窿，雙側(cè)穹窿部固定到耳軟骨聯(lián)合medpor的鼻尖支架上，以延長鼻小柱及抬高鼻尖，縫合時注意鼻小柱、鼻尖位于正中位，無明顯偏斜。將剩余耳軟骨分別修剪成大小約為4 mm×5 mm、6 mm×5 mm的鼻尖蓋板移植物和盾牌移植物，剪除耳軟骨與medpor構(gòu)成的鼻尖支架的多余部分，把蓋板移植物植于雙側(cè)下外側(cè)軟骨穹窿部淺面，并與穹窿部縫合固定；把盾牌移植物植于下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳尾側(cè)，并與內(nèi)側(cè)腳縫合固定。耳后筋膜植于鼻尖蓋板移植物淺面，并縫合固定，見圖1。需截骨者在左右鼻前庭鼻翼側(cè)粘膜處各做一長約7 mm的切口，沿上頜骨額突移行區(qū)和鼻骨表面分離形成一腔隙，用骨鑿行內(nèi)側(cè)截骨截斷鼻骨，外側(cè)截骨截斷上頜骨額突，將兩側(cè)截斷的鼻骨內(nèi)推，矯正鼻背寬大。需行鼻梁隆高者，可根據(jù)鼻背形態(tài)把硅膠或膨體假體雕刻成柳葉形，并植入鼻背腔隙中。觀察鼻尖、鼻背形態(tài)自然、無偏斜，5-0的單絲尼龍線縫合切口。鼻孔內(nèi)填塞紗條，鼻小柱切口覆蓋無菌敷料。若行隆鼻手術(shù)者，鼻背以熱塑板加壓固定。術(shù)后3 d拆除耳部棉墊，7～10 d拆除耳部及鼻部切口縫線。

2結(jié)果

本組30例患者術(shù)后隨訪6～24個月。1例兼行了隆鼻的患者鼻背輕度偏斜，6個月后重新調(diào)整假體位置，恢復良好。1例患者術(shù)后1周鼻尖皮膚輕度發(fā)紅，考慮局部張力輕度偏大所致，觀察病情，未做特殊處理，術(shù)后1月鼻尖皮膚發(fā)紅消失。通過上述以鼻尖整形為主的綜合鼻整形技術(shù)，患者鼻背形態(tài)流暢，鼻尖挺拔、外形自然，鼻小柱無明顯偏斜，雙側(cè)鼻孔基本對稱，鼻部與面部器官更加和諧。耳部與鼻部切口均一期愈合，耳廓形態(tài)無明顯改變。總體效果比較滿意。

3討論

亞洲黃色人種的臉型寬闊、偏平，無立體感，顯得顴骨突出；鼻部特征主要表現(xiàn)為鼻梁高度、鼻尖突出度不足，鼻尖圓鈍，下外側(cè)軟骨的大小、硬度也不如白種人，支撐力較差，鼻被覆組織厚度也明顯厚于白種人[1]，故“鞍鼻”、“蒜頭鼻”較為常見。所以亞洲黃色人種行鼻部手術(shù)時通常需要同時對鼻梁、鼻尖等多個部位的進行修整改善，而鼻尖的塑造成為手術(shù)的難點，關(guān)系到手術(shù)成敗。鼻尖塑造的關(guān)鍵在于搭建強有力的鼻尖支架，抵抗鼻尖軟組織的回縮[2]。

目前，臨床上搭建鼻尖支架可選擇的材料有自體肋軟骨、耳軟骨、鼻中隔軟骨、異體軟骨、固體硅橡膠、聚四氟乙烯、高密度聚乙烯等。自體肋軟骨具有抗感染能力強、易成活、彈性好、有一定生物強度、吸收較少、無排異反應(yīng)等優(yōu)點[3]，是構(gòu)建鼻尖支架比較理想的材料，但自體肋軟骨易于變形，且切取肋軟骨會遺留供區(qū)瘢痕、甚至發(fā)生氣胸嚴重并發(fā)癥等可能，所以臨床上應(yīng)用受到限制。鼻中隔軟骨直而且有較好的支撐力，但亞洲黃色人種鼻中隔軟骨發(fā)育較小，能提供的量有限，并且切取鼻中隔軟骨后有可能發(fā)生鼻中隔穿孔、血腫形成、鼻梁塌陷等并發(fā)癥，所以臨床上應(yīng)用也較少。異體軟骨雖然使用方便，但吸收率較高、支撐力不足、費用昂貴，遠期效果差，不提倡單獨用于構(gòu)建鼻尖支架。L形固體硅膠假體缺乏支撐力，用于鼻尖整形易于發(fā)生鼻尖假體外露、排異反應(yīng)等并發(fā)癥[4]，所以固體硅橡膠也不適合構(gòu)建鼻尖支架。膨體聚四氟乙烯硬度不足，植入后遠期感染率較高[5，6]，難以用于構(gòu)建鼻尖支架。

耳軟骨為彈性軟骨，具有采取容易、軟骨量較大、易于塑形[7]、吸收率低、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，但缺點是耳軟骨有一定的彎曲度、支撐力不足。Medpor硬度大、支撐力強，容易雕刻，還具有良好的組織相容性、理化性質(zhì)穩(wěn)定、不被吸收及極低的感染率和排異率[8，9]，缺點是材料較硬，容易穿透皮膚，很難單獨用于鼻尖整形術(shù)。我科以兩條耳軟骨與鼻中隔前角縫合，兩條耳軟骨之間固定縫合一條medpor假體，以向前下方延長鼻中隔，再把耳軟骨和medpor的聯(lián)合體與上外側(cè)軟骨加強縫合一針，從而搭建出有力的鼻尖支架，在鼻尖整形中取得較滿意的效果。

應(yīng)用耳軟骨聯(lián)合medpor搭建鼻尖支架的鼻尖整形術(shù)有如下技術(shù)特點：①耳軟骨與medpor兩者之間取長補短，相輔相成。該方法充分利用了耳軟骨采取容易、軟骨量較大、吸收率低和medpor支撐力強、術(shù)后不易發(fā)生偏曲的優(yōu)點，同時通過耳軟骨包裹medpor假體，避免了耳軟骨支撐力不足和medpor材質(zhì)較硬可能穿透皮膚的缺點。②鼻尖支架雙重固定，支撐力強。一是以5-0的pds線把耳軟骨和medpor的聯(lián)合體與鼻中隔前角及尾側(cè)進行縫合固定，二是以3-0的單絲尼龍線把耳軟骨和medpor的聯(lián)合體與上外側(cè)軟骨進行縫合固定，防止鼻尖支架向下移位。③作為鼻尖支架的兩條耳軟骨根據(jù)彎曲幅度，需相向縫合，以避免出現(xiàn)鼻尖支架歪斜。④medpor被耳軟骨及耳后筋膜包裹，避免了medpor假體穿破鼻尖皮膚，且術(shù)后鼻尖柔和、自然。Medpor因材質(zhì)較硬，容易穿破皮膚，很少用于鼻尖整形。但在本方法的鼻尖整形術(shù)中，medpor假體兩側(cè)被耳軟骨覆蓋，medpor假體與鼻尖皮膚之間又隔以耳軟骨雕刻成的鼻尖蓋板移植物和自體耳后筋膜組織，有效的避免了medpor穿破鼻尖皮膚的發(fā)生；同時耳后筋膜組織可以保證鼻尖自然柔和的形態(tài)[10]，也可以避免移植的耳軟骨外形顯露。⑤于下外側(cè)軟骨及上外側(cè)軟骨表面充分游離鼻尖、鼻翼及鼻背皮膚，剪斷下外側(cè)軟骨和上外側(cè)軟骨之間的纖維聯(lián)結(jié)，利于鼻尖及鼻小柱延長。 ⑥耳軟骨采取方便，保留了耳廓的支撐結(jié)構(gòu)，同時保留了前側(cè)的耳軟骨膜，利于耳軟骨再生[11]，術(shù)后耳廓無明顯變形。供區(qū)創(chuàng)傷小，瘢痕隱蔽。

該方法行鼻尖整形術(shù)需注意：①耳軟骨采取后供區(qū)需行加壓包扎，防止耳部積血、感染。②鼻尖支架的搭建時，鼻尖支架不能歪斜，應(yīng)處于正中位。

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收稿日期：2018-4-12；修回日期：2018-4-13

編輯/李樺