剖宮產術后應用透明質酸對產婦炎性因子及宮腔粘連發生的影響

劉潔玲 梁媛

[摘要] 目的 分析透明質酸對剖宮產孕婦術后炎性因子及宮腔粘連發生的影響。 方法 選取2016年5月～2017年5月海口市第三人民醫院婦產科收治的90例剖宮產孕婦，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組未進行特殊處理，觀察組在剖宮產術后使用透明質酸。比較兩組產婦治療后粘連發生率、炎性因子水平[白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子（TNF-α）]及疼痛程度變化。 結果 觀察組產后粘連總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組產婦術后3 d與術前比較血清IL-6、IL-10水平及疼痛評分均明顯升高，術后7 d與術前3 d比較上述指標水平有所降低，但仍高于術前，差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后3、7 d觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 在剖宮產術中使用透明質酸能夠有效地預防粘連發生、改善術后炎性因子水平、降低疼痛程度，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 透明質酸；剖宮產；孕婦；炎性因子；宮腔粘連

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0000-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of hyaluronic acid on maternal inflammatory factors and intrauterine adhesions after obstetric cesarean section. Methods A total of 90 pregnant women with cesarean section form May 2016 to May 2017 in Department of Gynaecology and Obstetrics of Haikou Third People′s Hospital were selected and divided into the control group and observation group by random number table method， with 45 cases in each group. Pregnant women in observation group were given the treatment of medical hyaluronic acid after cesarean section， while the control group without any therapy after cesarean section. The incidences of intrauterine adhesion， inflammatory factor levels and pain degree were compared between the two groups. Results The total incidence of postpartum adhesion in observation group was lower than control group， and the difference was significant （P < 0.05）. The levels of serum IL-6， IL-10 and pain degree of two groups 3 d after treatment were all higher than those before treatment， the levels of the above indexes， were significantly reduced 7 d after treatment， while those were still higher than those before treatment， and the differences were significant （P < 0.05）. The L-6， IL-10， TNF-α and pain degree of the observation group 3 and 7 d after treatment were obviously lower than those of the control group， and the differences were significant （P < 0.05）. Conclusion The application of hyaluronic acid can effectively prevent adhesion， improve postoperative inflammatory factors， and relieve pain for pregnant women after cesarean， it is worthy of clinical application.

[Key words] Hyaluronic acid； Cesarean section； Pregnant women； Inflammatory factors； Intrauterine adhesions

宮腔粘連是在臨床上被稱之為Asheman綜合征，常因各種因素如手術操作[1]、感染及放射等引起子宮內膜基底層損傷[2]而導致腔壁粘連，通常也是剖宮產和人流術后的并發癥[1-2]。剖宮產手術已成為臨床常用的生產方式，是解決難產和妊娠并發癥的有效方式，但目前高剖宮產率一直是我國產科的突出問題，尤其是自2016年“二孩政策”放開以來，高危妊娠、瘢痕子宮、雙胎多胎等高危產婦持續升高，剖宮產率居高不下。剖宮產為高危產婦提供了便利的同時，也存在一些負面影響，絕大多數產婦術后存在著不同程度的切口疼痛情況，同時伴隨炎性因子水平升高，不利于產婦術后恢復[3-4]。另外，產婦在接受剖宮產術后容易出現宮腔粘連等并發癥，加重腹部以及傷口的疼痛感，并可引發產婦盆腔疼痛及牽涉疼痛明顯增加，不僅影響到了產婦的正常休息，嚴重者會出現產后后遺癥，因此如何解決這些問題對于產后恢復至關重要[5-6]。對于改善術后并發癥的相關研究也一直呈現較高趨勢，多集中在采用手術或者藥物去控制粘連，目前這種做法引起一定的爭議，有研究表明藥物控制對產后粘連的預防效果并不突出，且手術操作去除粘連的復發率較高。透明質酸作為外科臨床中常用的防粘連產品，不僅能夠起到調節纖溶蛋白平衡的作用，同時還能夠有效地促進創傷愈合[7]，有研究表明其能有效緩解術后粘連的發生[8-9]，因此現就海口市第三人民醫院（以下簡稱“我院”）在常規剖宮產的基礎上聯合使用醫用透明質酸鈉凝膠，探究對剖宮產孕婦的術后炎性因子及宮腔粘連發生的影響，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2017年5月在我院擬行剖宮產手術的90例孕婦作研究對象，全部孕婦在術前均接受心電圖、胸片、血常規、肝腎功能等常規檢查，均無明顯異常，術前1個月內無感染史或外傷史，排除妊娠期糖尿病、內分泌及免疫等嚴重機體系統性疾病患者。采取隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組年齡23～36歲，平均（29.23±2.56）歲；產次1～3次，平均（1.56±0.42）次；孕齡37～42周，平均（39.34±1.30）周；手術時間40～50 min，平均（45.64±2.45）min；有剖宮產史者34例。觀察組年齡24～36歲，平均（29.45±2.87）歲；產次0～2次，平均（1.43±0.34）次；孕齡38～41周，平均（39.28±0.94）周；手術時間42～53 min，平均（46.23±2.89）min；有剖宮產史者36例。兩組孕婦年齡、孕齡、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究遵循我院人體試驗委員會所制訂的倫理學標準，并得到該委員會批準，且孕婦知情同意并簽署臨床研究知情同意書。

1.2 治療方法

兩組產婦均按照剖宮產的常規方法進行治療，由資深醫生行剖宮產手術。剖宮產術后對照組未進行特殊處理，觀察組患者加用透明質酸。具體操作方法：開腹后將醫用透明質酸鈉凝膠（杭州協合醫療用品有限公司生產）約2.0 mL涂布于切口處，胎兒娩出后將2.0 mL涂布于宮腔內，包括子宮體內及其周圍區域等處，并在關閉切口后將約5.0 mL涂布于腹腔及周圍器官組織處[10]。其余操作同常規剖宮產手術方案。1.3 療效評價指標

比較兩組產婦治療后粘連的發生率、炎性因子水平及疼痛程度變化。（1）經過B超對患者治療后的粘連發生情況進行判斷[11]：①腹膜的連續性出現了中斷；②臟器滑動產生的距離，自發性活動時<1 cm，或深呼吸時<2 cm；③內臟在重力的作用下出現了變形；④不同層面臟器運動出現了成角活動甚至是不活動；若出現了上述情況中的一種則可被評價為粘連陽性，其中存在致密性粘連者還伴隨著中斷的情況，可見臟器滑動距離在深呼吸時表現在2 cm以下。（2）分別于術前、術后3 d及術后7 d抽取患者的靜脈血2 mL，經離心處理后，采用酶聯免疫吸附法測定血清白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子（TNF-α）的水平含量[12]。（3）采用視覺模擬評分法對患者的疼痛度進行評價[13]，應用0～10級線性視覺模擬評分法判斷，在標尺的兩端，分別標有0～10個數字，指導患者在術前、術后3 d及術后7 d根據自身情況選擇得分，若孕婦感覺不到疼痛記為0分，稍微疼痛但可忍受記為1～3分，疼痛影響日常生活但還在可承受范圍之內記為4～6分，疼痛感較強，已經嚴重影響到正常睡眠，難忍受記為7～9分，疼痛感非常強烈，已超過人體承受范圍記為10分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，重復測量資料采用重復測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者產后粘連發生率比較

觀察組術后粘連的總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2兩組產婦剖宮產術后炎性因子水平及疼痛評分比較

術前，兩組產婦比較，血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組產婦術后3 d與術前比較，血清IL-6、IL-10水平及疼痛評分顯著升高（P < 0.05）。兩組產婦，術后7 d各指標水平較術后3 d有所下降，但仍高于術前，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后3、7 d觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3討論

正常的子宮內膜是子宮內壁的一層，對雌激素和孕激素都起反應，因此可隨著性周期（發情周期、月經周期）發生顯著的變化[14]。子宮內膜分為致密層、海綿層和基底層3層，在月經來潮時，內膜功能層剝落，基底層完好，不發生粘連[14-15]。但當經過某些手術操作、感染及放射等[1-3]，造成子宮內膜基底層損傷，此時易發生宮腔粘連，常見的行為有人工流產、刮宮過度，以及剖宮產術中過度擴張宮腔壁、吸管進出宮腔過頻等均會導致子宮內膜損傷[16-17]，引發宮腔粘連。

剖宮產是產科領域中最重要的手術，是非自然分娩方式，主要用于解決陰道狹窄難產、孕期并發癥、合并癥及胎兒位置不正等危急狀況的一種有效且相對安全的手術[14，18]。但近年來，隨著國家2016年“二孩政策”的開放，現代女性婚育觀念的巨大轉變，高齡孕婦逐年增加，而且越來越多的孕婦因恐懼難忍順產疼痛或擔心分娩引起盆底結構等原因而傾向選擇剖宮產手術，引發剖宮產率逐年上升。剖宮產手術一方面給高齡產婦帶來了福音，但其為有創手術，又常采用下段術式，切口與陰道相離較近，易引發陰道腸菌上行感染，處理不當則會引起感染，并引發各種并發癥[19]。我們在臨床上發現盆腔以及腹腔粘連是剖宮產術后最為常見的一類并發癥，發病率高，多年來一直是臨床工作者重視的研究難題。目前關于剖宮產術后的相關研究較多，據調查資料顯示，此類疾病的發生發展通常受到多方面因素的影響，其中炎性反應帶來的影響最為常見，且一旦發生粘連，部分患者開始出現全身癥狀，包括不同程度的發熱以及盆腹腔積液，月經不調，降低孕婦生活質量甚至可引起不孕，子宮附件病變等問題，對產婦的身心狀態造成了較大的影響[11，20-21]。根據文獻相關報道，55%～80%的女性接受1次以上開腹手術尤其是剖宮產手術，術后不同程度粘連的發生率可高達93%[21]，且隨著剖宮產手術次數的增多，粘連發生的概率也逐漸增大，術后的后遺癥會隨年齡的增長逐漸表現出來，因此如何防止剖宮產術后粘連一直是近幾年來產科臨床研究的一個重點。

另外，由于剖宮產手術屬于一種侵入性操作，在術后會在體外留有傷口，傷口的疼痛以及宮縮帶來的刺激同樣會對患者的日常休息及情緒造成較大的影響[22]。有調查研究資料顯示，剖宮產術后產婦的疼痛感也受到炎性因子的影響，原因是炎性因子能夠對機體產生刺激，從而引起疼痛刺激，導致機體出現過度的應激反應，引發一系列免疫功能紊亂[23-24]。與此同時，產婦疼痛的出現也會進一步提高體內炎癥因子的水平，加重疼痛的程度甚至延長疼痛的時間[12，13，22]，因此，術后采取良好的鎮痛對產婦身心恢復及母乳喂養具有重要的意義。IL-6、IL-10、TNF-α均是有效反映炎癥應激的指標，當產婦術后發生感染時，三種因子會被大量激活，引發全身免疫系統，分泌免疫因子，釋放到血液中，啟動自身的免疫系統。因此對孕婦剖宮產后各因子的變化情況進行探究，并針對性的制定措施和方案，可有效降低孕婦剖宮產術后的疼痛感。

透明質酸是一種酸性粘多糖，因其特殊的分子結構和理化性質，具有多種物理及生物功能，包括可構成人體組織基質、調節滲透壓、調控大分子、形成物理屏障調節細胞等功能，同時在體內具有保濕、潤滑、調節纖溶蛋白系統平衡效果。此外，透明質酸具有能夠對局部炎性反應產生有效的控制作用，抑制纖維蛋白沉著，從而降低粘連的發生率，降低炎性因子水平，減緩疼痛[23]。目前，針對術后粘連，大多采用粘連分離術，以期通過手術操作達到恢復子宮正常形態、改善妊娠結局的目的，有文獻報道[24]，采用手術法，粘連的復發率高達20.0%～62.5%，因此手術法去除粘連雖然可行，但是很難恢復到正常的生育功能，預防粘連效果不好。相關研究表明，術后粘連的發生與炎性因子的含量之間具有重要的關系，透明質酸對炎性因子表達的影響可預防術后粘連發生[25]。因此，探究透明質是否能影響炎性因子的表達水平，對預防術后粘連具有重要的臨床意義。

本次研究結果顯示，觀察組與對照組比較產后粘連的總發生率較低，兩組產婦術后3 d與術前比較血清IL-6、IL-10、TNF-α水平較高，疼痛評分較高，術后7 d與術前3 d比較上述指標水平有所降低，但仍高于術前，且觀察組術后3、7 d明顯低于對照組。分析此結果可見，在產婦接受過剖宮產后通常會出現嚴重的機體應激反應，表現出炎性因子水平的升高，而在剖宮產術中為患者使用透明質酸能夠有效的預防粘連，促進調節粘連相關指標，降低相關并發癥的發生率，另外，還能夠改善術后炎性因子的水平，降低并緩解疼痛程度，產生較好的預防效果。

綜上所述，在剖宮產術中為患者使用透明質酸能夠有效的預防粘連、降低術后炎性因子的水平、緩解術后疼痛，值得臨床推廣使用。但由于本次研究樣本量有限，我們期望能夠通過進一步擴大樣本量分析，從而獲得精確的結論，更好地改善剖宮產產婦術后恢復。

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（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：任 念）