內科學臨床操作技能培訓的調查分析

陳興 方燕齡 徐米清

[摘要] 目的 調查分析內科臨床實習學生的操作技能培訓情況，以期進一步提高學生臨床綜合水平。 方法 選擇2017年9月～2018年1月在廣州醫科大學附屬第二醫院完成內科學臨床實習的2013級臨床醫學系本科生60名，采用問卷調查的形式，評估內科常用臨床操作技能的教學效果。 結果 學生對內科學臨床實習總體較滿意，近半數學生認為臨床實踐機會不足是臨床實習效果不佳的主要原因。在本次調查備選的內科臨床操作技能中，腰椎穿刺被認為是最為困難，也是實踐機會最少的內科臨床操作；指血血糖測定被認為是相對最容易的操作技能，不過，仍有超過一半的學生認為其操作機會不足。 結論 在強化現有臨床技能教學優勢基礎上，創新教學模式，推進課程改革，才能不斷提升學生臨床操作技能水平。

[關鍵詞] 內科學；臨床實習；操作技能；問卷調查

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0037-04

[Abstract] Objective To further increase clinical skills for medical students interns by investing and analyzing their training of clinical skills in the medicine department. Methods Sixty medical student interns of 2013 clinical medicine department， who have finished their clinical practice in the medicine department in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from September 2017 to January 2018， were recruited for questionair survey and evaluated for teaching effect of common-used clinical skills in the medicine. Results Student interns were basically satisfied with clinical practice in the medicine department. In opinions of near half of student interns， poor training effect was attributed to lack of practices. In all clinical skills selected by the survey， lumbar puncture was regarded as the most difficult practice with the least chances of practice， and finger blood glucose testing was selected as the easiest one， which， however， was thought to be less of practice chance by more than half of student interns. Conclusion To continue to improve student interns′ level of clinical skills， teaching innovation should be promoted continuously with more chances of clinical practices given to student interns.

[Key words] Medicine； Clinical practice； Clinical skill； Questionaire survey

臨床操作技能培訓是醫學本科生臨床實習的重要組成部分，是醫學理論知識轉化為實際工作能力的教學過程，是完成臨床實習教學計劃、達到教學目標不可缺少的重要內容，也是醫學生夯實臨床基本功、提升醫學綜合素質，并在未來解決患者實際問題的重要環節。探討提高醫學生臨床技能培養水平的方法，完善臨床技能教學體系，以及增強醫學生綜合臨床能力是貫徹落實《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020）》的重要要求，是國家教育部和原衛生和計生委倡導實施“卓越醫生教育培養計劃”的重要內容，符合加快推進臨床醫學教育綜合改革的總體趨勢。本文針對在廣州醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）完成內科學臨床實習的2013級臨床醫學系本科學生，采用問卷調查的形式，評估內科臨床操作技能的教學效果，分析臨床技能教學的不足之處，為今后進一步提升醫學本科生臨床技能培訓效果及臨床綜合能力提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2017年9月～2018年1月在我院進行臨床實習的2013級臨床醫學系本科生60名，其中男生29名，女生31名，平均年齡（22.5±0.9）歲。調查對象已基本完成我院內科學臨床實習。

1.2 調查方法

參考相關文獻自行設計調查問卷表[1-2]。問卷內容主要包括學生對臨床操作技能培訓的滿意度、態度、需求、掌握程度和意見等。調查遵循自愿原則，采用無記名答卷方式答題，然后回收。共計發放調查問卷60份，回收60份，有效問卷60份。

2 結果

2.1 內科實習的總體調查分析

調查結果顯示，60名學生對所在內科實習的總體滿意度、帶教教師滿意度和管理設施滿意度分別為50名（83.3%）、48名（80.0%）和50名（83.3%）。針對臨床實習效果欠佳時的主要原因，28名學生（46.7%）認為是臨床實踐機會不足，17名學生（28.3%）認為是自身專業知識儲備不足，另有15名學生（25.0%）則將其歸因為帶教教師。43名學生（71.7%）認為內科實習中應該獲得更多的臨床操作機會，10名學生（16.7%）認為總體操作機會嚴重不足。在臨床實踐中，6名學生（10.0%）感覺患者不配合學生實習或教師教學，28名學生（46.7%）自覺實習時相應醫學知識儲備不足。

2.2 學生對內科臨床操作技能的掌握情況

28名學生（46.7%）在首次進行內科臨床操作時都會出現信心不足，經過內科臨床實習之后，這類學生人數減少至9名（15.0%）。在內科常用臨床操作技能（包括指血血糖測定、動脈取血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等）中，腰椎穿刺術被選為最沒有信心完成的內科臨床操作，而指血血糖測定則被認為是最有信心完成的臨床操作。指血血糖測定被選為相對最容易的操作技能，不過，仍有超過一半的學生認為其操作機會不足。針對內科四大穿刺難易程度的調查中，腹腔穿刺被最多同學認為是相對容易的內科操作，而腰椎穿刺術被認為最為困難。與之相對應的是，腹腔穿刺的臨床實踐機會相對充足，而腰椎穿刺術則普遍被認為實踐機會不足。見表1。

3 討論

臨床操作技能培訓是臨床實習的核心內容之一，是臨床醫學系的學生將理論知識與實踐相結合、掌握臨床專業技能的關鍵環節之一，為醫學生將來進入臨床工作奠定堅實的基礎。隨著醫學院校大規模擴招、醫療環境日益變化，尤其是新出臺的執業醫師法規定醫學實習生不能獨立實施臨床醫療行為，醫學本科生在臨床技能培訓及實踐過程中出現大量問題。在我院歷年的臨床教學檢查中，醫學本科生的臨床操作技能不足是普遍存在的突出性問題，國內其他院校也存在類似情況[3-5]。用人單位對臨床醫學專業畢業生質量綜合評價同樣突出反映了這一問題的嚴重性[6]。因此，有必要深入了解臨床實習中醫學生對臨床技能教學的反饋以及臨床技能培訓所存在的問題。

在本次調查中，80%以上的學生對內科學臨床實習表示滿意，不過，仍有70%以上的學生認為應當獲得更多內科臨床操作機會。結合我院具體情況及學生實習安排，客觀上來說并不缺乏患者和臨床操作機會。因此，這從一定程度上反映了學生希望更大程度的參與臨床實踐以及對臨床實習要求的日益增高，同時也折射出臨床帶教教師面臨的困境。一方面，帶教教師多為臨床一線醫生，平時工作壓力較大，任務繁雜，不能一心專注臨床帶教工作；另一方面，隨著現代醫療觀念的轉變，患者維權及自我保護意識不斷增強。尤其是自2008年起，原衛生部和教育部聯合頒布了《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，要求實習生在對患者進行相關診療操作時必須征得對方同意，這也從客觀上造成了越來越少的患者愿意接受醫學生參與臨床醫療操作。在目前臨床教學相關法律尚未健全之時，臨床帶教教師，尤其是青年教師，可能難以增加學生臨床實踐機會，有時僅僅給予觀摩機會，以避免產生不必要的醫療糾紛[7-9]。對于學生能夠參與的臨床技能操作，帶教教師很可能事前已對患者進行層層篩選或反復勸說，這可能是絕大多數學生認為臨床實習中患者配合程度較好的原因之一。

據本組研究人員調查，絕大多數學生在進入內科臨床實習之前都能夠順利通過腹腔穿刺、胸腔穿刺等臨床技能考核（以我院為例，目前主要通過模擬人系統考核）。不過，絕大多數學生在進入內科臨床實習之后，面對真實患者之時，仍然難以在上級醫師的指導下擔任胸腔穿刺等常規內科操作的助手之職。甚至對于更為簡單的指血血糖測定，多數學生在患者面前仍然表現不佳，不能完全掌握臨床操作要領。即便是在學生完成內科實習之后，仍有至少10%的學生認為指血血糖測定并不容易。對于四大穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺）中被公認最為簡單的腹腔穿刺，大約有38.3%的學生將其歸為困難操作，而認為其他三種穿刺操作困難的更是大有人在。鑒于當前醫療環境相對復雜，學生在患者面前的“不成熟”表現可能加重患者和家屬的質疑，帶教教師為了避免患者投訴，可能進一步減少學生臨床操作機會[10]。對于復雜或風險相對更高的臨床技能操作（如腰椎穿刺），這一現象可能更為普遍存在。本次調查從操作機會的角度同樣應證了這一點，即最多學生選擇認為腰椎穿刺的操作機會不足。不過復雜臨床操作病例本身可能相對較少或病例存在周期性等因素亦應考慮在內。針對機會眾多且創傷很小的指血血糖測定，仍有學生認為操作困難或機會嚴重不足，則有必要更多考慮學生本身存在的問題，如學習主動性等等。

基于以上問題，本組調查人員認為針對以下方面持續改進臨床技能培訓工作有望提高學生的臨床操作技能水平。①加強臨床實習前的技能培訓。隨著醫學教學改革的不斷推進，臨床基本技能訓練已向多元化教學發展，包括多媒體視頻教學、模擬人教學等，部分醫學院校已開始提供標準化病人輔助教學[11-14]。這對于提升臨床技能培訓發揮了重要作用。不過傳統教育中，臨床技能訓練僅僅進行一次或有限的幾次，僅僅通過一次或一天實踐顯然難以使得學生達到熟練的程度，因此臨床技能培訓應考慮短時、多次進行。本研究組近期提出臨床本科生在完成臨床技能考核之后、進入臨床實習前可考慮通過“動物患者”（例如制作腹腔積液的動物模型，供學生進行腹腔穿刺抽液等）方式進一步熟練實踐臨床操作，這一方面有助于近似真實模擬臨床患者，另一方面有助于學生多次重復實踐，進而達到熟練掌握的程度。②加強臨床實習中的技能培訓。在教師方面，必須建立一支完善的培訓師資隊伍，通過定期舉辦臨床教學競賽等，進一步提高臨床青年帶教教師的臨床操作技能，提高帶教意識和能力。在學生方面，進行臨床實踐操作之前，強調必須提前預習，必要時應該在臨床技能中心的模擬人系統提前進行復習訓練，這不僅有利于消除醫學生在實踐操作時的恐懼心理，同時也是醫療職業道德和人文素質培養的要求[15-16]。在患者方面，通過完善患者知情同意機制、實施臨床教學補償措施等，在充分保護患者隱私和維護患者權益的基礎上，為學生提供盡可能多的實踐操作機會，同時避免不必要的醫患沖突。此外，應當正視醫學本科生實習與考研之間的沖突和矛盾[17]。大量醫學本科生在臨近研究生入學考試時，學習重心會明顯偏離臨床實習，鑒于現實狀況，必要時可考慮適當調整臨床實習時間以體現人性化管理，例如準許考研學生選擇考研假期，在研究生考試結束之后重返臨床實習。③加強臨床技能考核。在完善臨床實習制度基礎上，參考全科醫師和住院醫師規范化培訓考核體系，構建適合新形式發展要求的臨床技能考核體系，將臨床技能考核和理論知識考核結合起來，適當增加臨床技能考核在學生期末成績的比例，提升學生對于臨床技能培訓的重視，激發學生學習的積極性和主動性[18-20]。定期組織學生對帶教教師進行教學評價，加強對帶教教師的考核評價，必要時可將考核成績納入帶教教師的績效工資系統，引入競爭和獎懲機制，與個人年考核、職稱晉升掛鉤，通過種種方式強化帶教教師對學生實習的責任心和使命感。

總而言之，針對當前醫療環境的重大變化和醫學教育所面臨的重大挑戰，結合臨床醫學本科在臨床實習中臨床技能教學所遇到的實際問題，不斷強化現有臨床實習中臨床技能教學的優勢，不斷改進其中的不足，才能不斷促進學生臨床技能的提升，為培養卓越醫學生奠定堅實的基礎，從而促進我國醫學教育事業的不斷發展。

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（收稿日期：2018-03-17 本文編輯：李岳澤）