臍血紅細(xì)胞流變學(xué)對(duì)新生兒高膽紅素血癥的預(yù)測(cè)分析

陳琳 章浙忠 駱豐 韓璐?

以間接膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，足月兒高膽紅素血癥發(fā)病率＞60%，早產(chǎn)兒80%，高膽紅素血癥可引起神經(jīng)系統(tǒng)、智力、聽(tīng)力和心臟等多器官損害［1］。高膽紅素血癥的監(jiān)測(cè)，高危因素的評(píng)估及正確及時(shí)的處理，對(duì)于預(yù)防重度高膽紅血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義［2］。新生兒高膽紅素血癥多采用經(jīng)皮測(cè)膽紅素進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本文通過(guò)分析胎兒出生斷臍后臍血紅細(xì)胞流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化，為臨床早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)新生兒高膽紅素血癥，防止由高膽紅素血癥引發(fā)的器官損害提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年7月本院出生，足月，胎齡37～42周，體重2500～3990g，Apgar評(píng)分＞8分的新生兒100例。其中男47例，女53例。母親無(wú)肝膽系統(tǒng)疾病，肝功能正常，出生新生兒排除感染、頭顱血腫、產(chǎn)傷等相關(guān)疾病。

1.2 儀器與試劑 臍血紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)采用北京眾馳ZL-9100C自動(dòng)血流變測(cè)試儀及原裝配套試劑檢測(cè)，血?dú)夥治霾捎昧_氏cobaS b 123 System血?dú)夥治鰞x，紅細(xì)胞沉降率用Sed Rate Timer 20血沉儀檢測(cè)。經(jīng)皮膽紅素測(cè)定采用日本美能達(dá)公司生產(chǎn)的經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀（TcBM）101型，靜脈血膽紅素測(cè)定采用羅氏cobas C8000生化分析儀與配套氧化法試劑。

1.3 方法 （1）胎兒娩出后立即從胎盤(pán)臍殘端以注射器抽取臍動(dòng)脈血5ml，肝素抗凝檢測(cè)全血5mPa/s切變率粘度、全血200mPa/s切變率粘度、全血低切還原粘度、全血高切還原粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)TK值、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、卡松粘度等紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)，血液pH、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、乳酸等血?dú)夥治鲋笜?biāo)。采取臍動(dòng)脈血2ml枸櫞酸鈉抗凝測(cè)紅細(xì)胞沉降率，計(jì)算血沉K值。（2）胎兒分娩后，每隔12h經(jīng)皮測(cè)膽紅素（TcB），直至出院，每次監(jiān)測(cè)均在新生兒安靜情況下，由專(zhuān)人在前額眉心部位測(cè)定并記錄。按新生兒出現(xiàn)高膽紅素血癥診斷并進(jìn)行干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)［3］，當(dāng)TcB分別于24h≥6mg/dl，48h ≥ 9mg/dl，72h ≥ 12mg/dl，＞72h ≥ 15mg/dl時(shí)，抽取股靜脈血，檢測(cè)血清總膽紅素（TB）值確定膽紅素值。（3）實(shí)驗(yàn)分組：根據(jù)新生兒出生后不同時(shí)間段的TB測(cè)定值，達(dá)到新生兒高膽紅素血癥判斷 標(biāo) 準(zhǔn)，TB24h≥ 103μmol/L，48h≥ 154μmol/L，72h≥205μmol/L，＞72h≥257μmol/L為高膽紅素血癥組46例，TB值未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的為對(duì)照組54例。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)及單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臍血紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臍血紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果比較（±s）

表1 兩組臍血紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)結(jié)果比較（±s）

檢測(cè)項(xiàng)目 高膽紅素血癥組（n=46） 對(duì)照組（n=54） t值 P值全血5mPa/s切變率粘度 11.32±2.02 9.01±0.97 6.277 ＜0.01全血200mPa/s切變率粘度 5.47±1.09 4.73±0.63 4.062 ＜0.01紅細(xì)胞聚集指數(shù) 4.80±0.81 4.04±0.50 2.884 ＜0.01紅細(xì)胞變形指數(shù)TK值 1.01±0.21 0.81±0.10 3.557 ＜0.01紅細(xì)胞剛性指數(shù) 8.20±1.85 5.79±1.59 7.000 ＜0.01全血低切還原粘度 50.21±13.08 40.99±5.77 3.947 ＜0.01全血高切還原粘度 8.71±1.87 7.39±1.43 3.778 ＜0.01血沉K值 14.62±6.85 15.48±9.23 1.072 0.179卡松粘度 4.56±0.92 3.74±0.87 3.436 ＜0.01血液pH 7.28±0.05 7.31±0.04 3.339 ＜0.01氧分壓（mmHg） 42.67±10.88 51.40±14.01 3.434 ＜0.01二氧化碳分壓（mmHg） 45.08±7.20 46.24±6.81 0.825 0.411乳酸（mmol/L） 4.53±1.36 3.60±1.35 3.462 ＜0.01

2.2 臍血紅細(xì)胞流變學(xué)改變與新生兒高膽紅素血癥出現(xiàn)時(shí)段的關(guān)系 見(jiàn)表2。

表2 高膽紅素血癥出現(xiàn)不同時(shí)段的紅細(xì)胞流變學(xué)結(jié)果（±s）

表2 高膽紅素血癥出現(xiàn)不同時(shí)段的紅細(xì)胞流變學(xué)結(jié)果（±s）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01，與對(duì)照組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 高膽紅素血癥出現(xiàn)的時(shí)段（h） P值0～24（n=18） 24～48（n=18） 48～72（n=10）全血5mPa/s切變率粘度 12.40±1.15** 11.38±1.11** 9.71±0.63* ＜0.01全血200mPa/s切變率粘度 5.82±0.79** 5.76±1.38** 4.81±0.43* ＜0.05紅細(xì)胞聚集指數(shù) 5.11±0.96** 4.90±0.66** 4.34±0.37* ＜0.05紅細(xì)胞變形指數(shù)TK值 1.12±0.25** 0.98±0.13** 0.89±0.11* ＜0.01紅細(xì)胞剛性指數(shù) 10.87±3.55** 9.15±2.20** 6.73±0.85** ＜0.01全血低切還原粘度 58.17±9.84** 52.57±10.26** 44.21±3.49* ＜0.01全血高切還原粘度 9.50±1.22** 9.11±1.43** 7.69±0.67* ＜0.01血沉K值 17.15±7.71 14.87±6.09 13.57±5.42 0.268卡松粘度 5.01±0.77** 4.63±0.75** 4.11±0.39* ＜0.01

2.3 臍血紅細(xì)胞流變學(xué)改變與TB峰值的關(guān)系 見(jiàn)表3。

表3 不同TB峰值紅細(xì)胞流變學(xué)結(jié)果（±s）

表3 不同TB峰值紅細(xì)胞流變學(xué)結(jié)果（±s）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01，與對(duì)照組比較，*P＜0.05

TB峰值（μmol/L）項(xiàng)目171～230（n=9）231～290（n=21）291～（n=10） ＞342（n=6）P值全血5mPa/s切變率粘度 9.31±1.03* 10.87±1.73**11.69±1.39**12.58±1.25** ＜0.01全血200mPa/s切變率粘度 5.11±0.67** 5.15±0.86** 5.89±0.70** 6.54±0.74** ＜0.01紅細(xì)胞聚集指數(shù) 4.62±0.41** 4.66±0.52** 5.10±0.38** 5.79±0.92** ＜0.01紅細(xì)胞變形指數(shù)TK值 0.92±0.06** 0.96±0.12** 1.05±0.18** 1.19±0.13** ＜0.01紅細(xì)胞剛性指數(shù) 7.19±0.64** 7.73±1.65** 9.18±1.39** 10.55±1.61** ＜0.01全血低切還原粘度 45.01±2.25*48.63±9.49**51.46±4.43**59.16±6.84** ＜0.01全血高切還原粘度 7.87±0.62* 8.47±1.20** 9.48±0.80** 10.41±1.64** ＜0.01血沉K值 16.01±8.53 15.23±7.00 11.98±4.04 9.87±3.84 0.096卡松粘度 4.05±0.35* 4.41±0.76** 4.93±0.51** 5.42±0.81** ＜0.01

3 討論

紅細(xì)胞流變學(xué)屬于血液流變學(xué)中的微觀流變學(xué)，主要研究紅細(xì)胞在血管中流動(dòng)的規(guī)律及紅細(xì)胞的變形性對(duì)血液流動(dòng)的影響。在紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)中，全血低切變率粘度和還原粘度、血沉K值、紅細(xì)胞聚集指數(shù)主要反映紅細(xì)胞聚集性，其指標(biāo)數(shù)值越高，紅細(xì)胞聚集性越大；全血高切變率的粘度和還原粘度，紅細(xì)胞剛性指數(shù)、卡松粘度、紅細(xì)胞變形指數(shù)TK值主要反映紅細(xì)胞變形能力，其指標(biāo)數(shù)值越高，紅細(xì)胞變形能力越差。由于胎兒在宮腔內(nèi)處于相對(duì)低氧狀態(tài)，使臍血的細(xì)胞壓積比外周血高，可引起臍血宏觀流變學(xué)改變［4］。而紅細(xì)胞微觀流變學(xué)改變主要反映紅細(xì)胞本身質(zhì)量的變化，體現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)中紅細(xì)胞膜變硬，變形性不良，易聚集等，其結(jié)果可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞和被清除加速增強(qiáng)，引起病理性溶血性黃疸。新生兒高膽紅素血癥產(chǎn)生的機(jī)制主要是由于胎兒在母體內(nèi)及出生建立自主呼吸后，大量的紅細(xì)胞被破壞，膽紅素生成過(guò)多或膽紅素代謝減少所致體內(nèi)間接膽紅素濃度的病理性升高。

引發(fā)新生兒高膽紅素血癥高危因素除新生兒自身疾病影響外，還受母體血液相關(guān)成分改變、宮腔環(huán)境、胎盤(pán)功能等孕期因素及胎兒窘迫、窒息等圍生期因素的影響［5］。母體及圍生期因素均可導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞性質(zhì)的變化。當(dāng)妊娠期母體因生理或病理因素導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變，可引發(fā)母嬰微循環(huán)障礙，胎盤(pán)灌注能力下降，胎盤(pán)組織缺血缺氧，導(dǎo)致ATP酶生成減少，鈣鎂ATP活性或功能減低，造成紅細(xì)胞內(nèi)外離子交換紊亂，出現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)鉀少鈣多，鈣與紅細(xì)胞膜上骨架蛋白相結(jié)合使膜變硬，紅細(xì)胞變性改變，易被吞噬破壞［6］；同時(shí)組織缺氧導(dǎo)致局部酸中毒，pH值下降，紅細(xì)胞星球形化，膜下的血影蛋白凝集，使紅細(xì)胞膜硬度增加；組織缺氧還可產(chǎn)生大量自由基使紅細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，使紅細(xì)胞聚集性升高；紅細(xì)胞的基本功能之一是以履帶式變形，通過(guò)直徑比其小的毛細(xì)血管進(jìn)行物質(zhì)交換，其變形性降低及聚集的結(jié)果，使代謝產(chǎn)物堆積，造成細(xì)胞膜的完整性受損，均導(dǎo)致紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞增加［7］。在母嬰ABO血型不合、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏等新生兒病理性黃疸中，因G-6-PT的活性降低，與之偶聯(lián)的NADHP生產(chǎn)減少，紅細(xì)胞抗氧化能力明顯降低，高鐵血紅蛋白增加，產(chǎn)生超氧陰離子，使紅細(xì)胞膜變硬［8］；母嬰ABO血型不合，母體特異性IgG進(jìn)入胎盤(pán)，與紅細(xì)胞膜上的抗原結(jié)合，使膜的流動(dòng)性改變，變形性能力降低。

本資料顯示，新生兒因紅細(xì)胞破壞過(guò)多引起的以間接膽紅素為主的高膽紅素血癥，在其更早階段胎兒期就有紅細(xì)胞的聚集性和變形能力等流變性質(zhì)發(fā)生改變。通過(guò)觀察分析100例胎兒臍血紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)，分娩后出現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥46例，其全血5mPa/s切變率粘度、全血200mPa/s切變率粘度、全血高切還原粘度、全血低切還原粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)TK值、卡松粘度等紅細(xì)胞流變學(xué)結(jié)果均高于54例非高膽紅素血癥的對(duì)照組（P＜0.01），血沉K值受紅細(xì)胞壓積和血漿因素影響較大，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臍血紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)增高的程度與新生兒高膽紅素血癥出現(xiàn)的時(shí)間早晚及血總膽紅素峰值的高低密切相關(guān)。臍血中紅細(xì)胞聚集性越大，變形能力越差，出生后出現(xiàn)高膽紅素血癥的時(shí)間越早，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），新生兒出生后 0～24h、24～48h、48～72h出現(xiàn)高膽紅素血癥臍血紅細(xì)胞流變指標(biāo)高于與對(duì)照組。提示早期出現(xiàn)高膽紅素血癥者在其胎兒血液循環(huán)內(nèi)就有紅細(xì)胞過(guò)多破壞現(xiàn)象。通過(guò)高膽紅素血癥患兒干預(yù)前TB峰值分析，顯示TB峰值越高，臍血紅細(xì)胞流變學(xué)指標(biāo)增高越明顯（P＜0.01或 ＜0.05），46例高膽紅素血癥中有 6例出現(xiàn)重度高膽紅素血癥（TB＞342μmol/L），占13.0%，其臍血紅細(xì)胞流變結(jié)果顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），提示胎兒期紅細(xì)胞變形能力越差，聚集性越強(qiáng)，紅細(xì)胞破壞越多，膽紅素值升高越明顯。新生兒高膽紅素血癥組的臍血氧分壓、pH低于對(duì)照組（P＜0.01），乳酸高于對(duì)照組（P＜0.01），進(jìn)一步證實(shí)發(fā)生宮內(nèi)缺氧缺血可增大臍血紅細(xì)胞的聚集性，減低臍血紅細(xì)胞變形能力。

綜上所述，新生兒紅細(xì)胞過(guò)多的破壞和被清除與胎兒時(shí)紅細(xì)胞的聚集性增大和變形性降低密切相關(guān)，臍血反映紅細(xì)胞聚集性和變形性的微觀流變學(xué)指標(biāo)對(duì)新生兒高膽紅素血癥有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。