原發性甲狀腺淋巴瘤一例

彭登付 李海金? 董良 尚官敏 李英

作者單位：312030 中國醫科大學紹興醫院

原發性甲狀腺淋巴瘤（PTL）是指原發于甲狀腺內淋巴組織的惡性腫瘤，發病率低，約占甲狀腺惡性腫瘤的5%，占結外淋巴瘤的3%［1］。PTL好發于老年女性，高發年齡60～70 歲，女男發病比例約為 2～4：1［2］，臨床癥狀缺乏特異性且發病率相對較低，臨床上易出現誤診、漏診。本院2017年3月收治PTL 1例，通過相關文獻復習以期提高臨床醫師對PTL的認識。

1 臨床資料

患者，男，58歲，因“進行性呼吸困難1個月”于2017年3月入院，入院時患者無咳嗽咳痰，無發熱盜汗，體重無明顯增減，體格檢查：右側甲狀腺可觸及質硬包塊，壓痛不明顯，氣管偏左。住院期間甲狀腺B超提示雙側甲狀腺結節，右側甲狀腺偏下方左側低回聲團，甲狀腺來源首先考慮。甲狀腺增強CT：右側甲狀腺體積增大，雙側甲狀腺多發低密度影，邊界欠清，部分病灶內可見斑點狀鈣化灶，大者位于右側，大小約46mm×38mm，氣管受壓左偏（見圖A、B）。胸腹部CT未見明顯占位性病變，乳酸脫氫酶及β2微球蛋白未見升高。排除手術禁忌后于2017年3月17日行雙側甲狀腺次全切術，術中病理檢查結果：（右側及峽部）結節性甲狀腺腫伴部分區域淋巴細胞彌漫異常增生，淋巴瘤考慮。免疫組化：CD20、CD10、BCL6及MuM1均（+），BCL2（80%+），Cmyc（40%+），CD3、CD5、CyclinD1、TTF1、CD21、CD23 均（-），Ki-67（80%+）；病理診斷：（右側及峽部）非霍奇金淋巴瘤（見圖C、D），免疫組化提示彌漫大B細胞性，GCB來源。結合患者癥狀、體征、影像學檢查及術后病理、免疫組化結果，診斷為甲狀腺彌漫大B細胞淋巴瘤ⅠE期IPI 0分。患者3年前因“雙腎結石”曾行右腎切除術，現仍間斷感左側腰背部疼痛，B超提示左腎多發結石，腎功能尚在正常范圍內。術后考慮患者單腎，且左腎仍有多發結石，化療風險相對較大，患者拒絕化療，進一步建議患者行CD20單抗靶向治療，患者拒絕，目前隨訪6個月，未見明顯腫瘤復發及轉移征象。

2 討論

圖1 A：甲狀腺平掃CT；B：甲狀腺增強CT；C：腫塊組織HE病理圖（×100）；D：腫塊組織HE病理圖（×400）

PTL臨床表現為快速出現的無痛性頸部包塊，可單側或雙側同時發生，可伴聲音嘶啞、呼吸困難，部分伴疼痛感，少數患者可伴有甲狀腺功能減退癥狀，而發熱、盜汗、體重減輕等比較典型的淋巴瘤相關癥狀較少見。研究表明，PTL與橋本甲狀腺炎（HT）有著密切關系，約70%的PTL患者有HT病史［3］。根據病理類型，＞50%的PTL為彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），10%～23%為黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT），而濾泡中心淋巴瘤、小淋巴細胞性淋巴瘤、T細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤則相對少見［4］。

臨床上PTL易與甲狀腺未分化癌、HT等混淆，易誤診誤治。影像學檢查有助于PTL的診斷，其中B超因操作簡便成為臨床早期篩查的首選方式。有學者按影像學表現將PTL分為結節型、彌漫型及混合型，不同類型的PTL其超聲表現各異，但病灶部分總體表現為低回聲或極低回聲團塊，分布不均，其后方回聲增強，鈣化少見，與周圍組織分界各異［5］。CT、MR主要用于明確臨床分期、判斷預后及輔助治療。而PTL的確診則有賴于病理學檢查，隨著流式細胞學、免疫組化及聚合酶聯反應等技術的發展，細針穿刺細胞學檢查（FNAC）及空芯針穿刺組織活檢（CNB）等技術成為甲狀腺疾病的重要診斷方法；當取材少而無法鑒別PTL與HT、未分化癌或無法明確PTL亞型時，外科手術活檢則成為確診的關鍵。

由于缺乏大型前瞻性研究，目前針對PTL的治療尤其1E期的DLBCL爭議較大。傳統觀點認為手術與放療是PTL的標準治療方案，但單純手術或放射治療復發率高，目前手術主要用于解除壓迫癥狀或聯合治療中的一部分。Graf-Baker等［6］對1408的PTL患者進行回顧性分析發現，PTL 5年生存率較高，中位生存期達9.3年，其中IE期患者的5年生存率達86%，DLBCL 5年生存率達75%，并認為甲狀腺切除術可使ⅠE期患者獲益。對于早期的非侵襲性淋巴瘤如1E期的MALT，目前一致認為僅通過單純手術或放療即可取得較好的療效，Chai等［7］報道14例單純接受手術治療的原發于甲狀腺的MALT患者，5年生存率達100%。化療作為淋巴瘤的一種主要治療方法，對PTL同樣具有重要價值，對于非局限期的侵襲性PTL，建議以CHOP方案為主的綜合治療，并聯合CD20單抗靶向治療。Yang等［8］報道經過確診后給予CHOP方案聯合或不聯合局部放療的PTL患者均達到完全緩解，但樣本量較小。而IE期的原發于甲狀腺的DLBCL的治療，多數學者［9-10］建議化療為主的綜合治療，但關于單純手術與化療為主的綜合治療的療效比較，尚未見大型臨床試驗報道。

該男性患者以“呼吸困難”為首發癥狀，影像學檢查提示甲狀腺占位性病變，為解除壓迫癥狀、緩解呼吸困難行雙側甲狀腺次全切除術，影像學檢查及術后病理檢查、免疫組化結果證實為甲狀腺彌漫大B細胞性淋巴瘤ⅠE期。該類型淋巴瘤為侵襲性淋巴瘤，對放化療效果較好，雖分期較早，仍有進一步放化療指征，但該患者單腎，且合并多發結石，化療存在腎功能異常、惡化甚至更為嚴重的并發癥發生的可能，患者了解風險后拒絕放化療。截止本文發稿前，該患者已隨訪7個月，淺表淋巴結、甲狀腺B超級胸腹部CT檢查未見腫瘤復發征象，但作為原發于甲狀腺的侵襲性淋巴瘤，仍需繼續密切隨訪，以評估手術療效。

PTL好發于老年女性，缺乏典型的臨床癥狀，確診需依賴病理學檢查及免疫組化，常見的病理類型有DCBCL及MALT等，總體預后較好，其中局限性的MALT可手術治療，中晚期的PTL則需以化療為主的綜合治療，而局限期的DCBCL，能否單純手術治療或手術治療后是否需要進一步放化療，仍需進一步臨床研究。