維持性血透患者貧血患病率的橫斷面調查與相關因素分析

楊愛華 鄭盼盼 楊建民 沈萬生 邊鐵群 孫金明

貧血是維持性血液透析（MHD）患者常見并發癥，可導致心血管疾病，降低患者生活質量，增加病死率，但采取綜合治療措施將MHD患者血紅蛋白（Hb）水平控制在穩定的目標值范圍內，可改善患者的生存質量，降低病死率［1-2］。作者對MHD患者貧血患病率及治療狀況進行調查，旨在了解本地區MHD患者貧血患病率，Hb達標率、治療狀況及影響Hb達標的因素。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年5月1日至31日5家醫院行MHD并符合納入標準的患者566例，納入標準：年齡≥18歲，血液透析齡＞3個月，排除腫瘤及血液系統疾病。其中男319例，女247例；年齡（60.2±13.73）歲。透析齡（97.82±66.73）個月。基礎疾病：慢性腎小球腎炎359例、糖尿病腎病107例、高血壓腎病39例。

1.2 方法 采取多中心、橫斷面調查方法。收集566例患者的資料，包括年齡、性別、透齡、原發病、Hb、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度（TAST）、血清白蛋白（ALB）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血管通路、透析類型、EPO及鐵劑使用情況。

1.3 診斷標準 依據2012年KDIGO腎性貧血指南，成年男性Hb＜130 g/L，成年非妊娠女性Hb＜120 g/L，成年妊娠女性Hb＜110 g/L，可診斷為貧血；Hb≥110 g/L為Hb達標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料用中位數［M（Q1，Q3）］表示，組間比較用秩和檢驗；計數資料比較用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

566例患者Hb平均濃度為（102.15±27.3）g/L，貧血475例，貧血患病率83.9%。Hb達標165例，達標率29.2%，紅細胞生成素使用率84.1%，平均ESA使用劑量（10.19±3.86）×103U/周。鐵蛋白≥500μg/L的達標患者100例，達標率17.8%，轉鐵蛋白飽和度≥30%的達標患者276例，達標率49.8%，鐵劑使用率76.7%，其中靜脈鐵劑使用率16.69%，口服鐵劑使用率59.01%，口服鐵劑+靜脈鐵劑使用率0.71%。與Hb達標組比較，Hb未達標組ALB偏低、鐵蛋白偏低、甲狀旁腺激素水平更高。高通量透析患者中Hb達標率高于低通量透析患者（39.71%vs.27.12%，P＜0.001），血液透析濾過Hb達標率高于血液透析患者（66.67%vs.33.33%）；而動靜脈內瘺患者、半永久性導管患者、臨時靜脈置管患者、移植血管內瘺患者Hb達標率差異無統計學意義。見表1、2。

表1 血液透析患者人口學特征和臨床資料比較

表2 影響IVIHD患者Hb未達標的多因素Logistic回歸分析

3 討論

2012改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）建議MHD患者貧血治療的靶目標通常為Hb不＞115 g/L，強烈建議Hb不＞130 g/L；歐洲腎臟疾病最佳實踐指南（ERBP）及美國腎臟基金會腎臟疾病質量倡議（KDOQI）推薦MHD患者貧血治療的靶目標值為Hb110～120g/L，不推薦Hb130g/L［3］。2013年中華醫學會腎臟病學分會腎性貧血診斷與管理專家共識推薦MHD患者貧血治療的靶目標為 Hb100～130g/L［4］。研究發現，MHD并發貧血患者發生心腦血管意外、感染及住院的風險明顯高于未并發貧血MHD患者［5］。DOPPSIV研究顯示MHD患者Hb達標率分別為：美國68 .5%，歐洲65.7%，加拿大55.7%，澳大利亞，新西蘭60.3%，日本37.3%；北京2007年調查顯示MHD患者Hb達標率42.67%。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院調查2007年至2014年血液透析患者Hb達標率為35.2%。本資料顯示本地區MHD患者總體貧血患病率為83.9%，Hb達標率29.2%，低于北京、上海和DOPPS研究結果，提示本地區血液透析患者貧血治療形勢嚴峻，血透機構醫務人員需要持續關注貧血治療。

鐵劑和紅細胞生成素（ESA）是治療貧血的兩大主要方法。根據KDIGO 2012CKD貧血治療指南，對于未接受鐵劑或ESA治療的成年CKD貧血患者，若不用ESA有望使Hb濃度升高，且轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500 μg/L，則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。對于需要鐵劑的CKD透析（ND）患者，根據鐵缺乏嚴重程度、靜脈通路情況、之前對口服鐵劑的反應情況、對之前口服或靜脈鐵劑治療的不良反應情況、患者依從性和藥物價格等因素選擇常規的鐵劑治療方法。Michel等對早期血液透析患者研究發現，規律、穩定的“維持性靜脈鐵劑治療”可以減少ESA使用并減少患者死亡率，但并不能提高Hb達到10～12g/dl目標范圍的概率［6］。本地區靜脈鐵劑使用率僅為17.0%，且鐵蛋白≥500μg/L僅100例，達標率僅17.8%，轉鐵蛋白飽和度≥30% 276例，達標率49.8%。因此，Hb達標率低與靜脈鐵劑使用不足有關。本資料患者紅細胞生成素使用率84.1%，平均ESA使用劑量（10.19±3.86）×103U/周，提示ESA的使用比例及使用量是足量的。

腎性貧血除EPO分泌不足、鐵缺乏外，還與透析不充分、營養不良、繼發性甲狀旁腺功能亢進等多種因素密切相關［7］。結合臨床和單因素分析結果（P＜0.05）納入性別、透析類型、透析齡、ALB、PTH和鐵劑、紅細胞生成素的使用為自變量，Hb是否達標為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，發現透析齡（OR=0.295，95%CI 0.182～0.869）、血清白蛋白（OR=0.436，95%CI 0.217～0.769，P=0.036） 和 血 iPTH（OR=0.854，95%CI 0.371～2.935，P=0.035）可能是Hb未達標的影響因素。與Hb達標組比較，Hb未達標組ALB偏低、透齡短、甲狀旁腺激素水平更高。MHD患者因炎性因子清除減少、血管通路感染、透析膜或透析管路生物相容性差、透析液中含致熱源等多種因素易導致微炎性反應，抑制紅細胞生成素合成，產生紅細胞生成素抵抗，進一步加重貧血。及時治療感染、提高透析技術可能改善患者微炎性反應，從而改善貧血。本資料中高通量透析患者Hb達標率明顯高于低通量透析者，高通量透析器可較好清除中大分子毒素、改善慢性炎性反應、增強營養狀況、減少紅細胞生成素抵抗，有益于貧血糾正。且紅細胞生成素和鐵劑使用率均較高（P＜0.05）。高通量透析和血液透析濾過Hb達標率較低通量透析高。

綜上所述，MHD患者Hb達標率尚不理想。透析齡、血iPTH和ALB可能是MHD患者Hb達標的危險因素，醫務人員應持續關注MHD患者的貧血治療。