DSA三維導航技術在子宮動脈栓塞治療中的應用

楊松 吳娟 徐新建 朱芮 季文斌

隨著微創檢測治療技術在婦產科迅速發展，子宮動脈栓塞術（UAE）也逐漸應用于臨床，在減少子宮出血量及保存患者子宮方面有著重要的意義［1］，但盆腔血管解剖復雜，部分子宮動脈與周圍血管重疊，尤其是伴有剖宮產手術史及子宮腫瘤病史的患者，這導致子宮動脈的分叉位置顯示困難，增加插管難度。作者采用旋轉數字減影血管造影（DSA）三維重建圖像與實時二維透視圖像融合，將DSA三維介入導航技術應用于子宮動脈栓塞介入治療中，取得良好的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年5月至2017年2月本院三維導航技術輔助下行UAE治療患者59例。年齡20～52歲，平均年齡35歲。基礎疾病為子宮切口妊娠38例，切口妊娠合并前置胎盤7例，前置胎盤5例，子宮腫瘤4例，子宮肌瘤、腺肌癥、切口妊娠合并肌瘤、腫瘤合并肌瘤、妊娠晚期胎兒畸形各1例。在栓塞過程中行造影及CBCT檢查明確靶血管。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）UAE方法：采用GE Innova 4100型數字減影血管造影機（美國通用公司），常規消毒鋪巾、局部浸潤麻醉，用改良Seldinger法穿刺右側股動脈成功后置入5F血管鞘（日本泰爾茂），導絲導引下置入5FC2導管（美國強生），分別作雙側髂內動脈DSA造影（部分做3D-DSA），了解血管解剖位置；將導管超選擇至雙側子宮動脈，造影確認避開膀胱動脈等重要器官血管后，將明膠海綿顆粒與稀釋后的對比劑混懸液緩慢注入子宮動脈，致血流減慢，直至靶血管血流終止；栓塞后將造影導管頭端置于所栓塞子宮動脈開口近端髂內動脈并緊鄰子宮動脈開口處，證實子宮動脈主干完全栓塞，其它相鄰動脈無明顯影響［1］。（2）三維導航方法：介入醫師對髂內動脈進行“冒煙”或常規DSA造影后，對于子宮動脈開口位置顯示不佳或超選擇性插管有困難的患者，可嘗試用三維導航技術。先進行三維DSA數據采集和三維圖像重建，形成整個興趣區的血管樹。具體步驟為：①旋轉三維成像：選擇DSA-3D程序，固定患者后先行C臂X線熒屏檢測，將興趣部位調至視野中心，通過系統位置鍵選擇預置位置，C臂X線熒屏檢測確認，按下機器操縱按鈕使機器C臂自動傾斜至停靠為止；設置高壓注射器參數（注射速率4ml/ s，對比劑總量12ml，壓力400kpa），上述程序準備就緒，向患者發出指令并矚其配合，按下手閘曝光開關，DSA機架進行2次采集，將采集的原始圖像（見圖1A）傳至圖像處理工作站（workstation 5.0，GE醫療）進行三維圖像后處理，生成三維血管圖像（見圖1B、C）。②三維圖像與二維透視融合閱讀生成的三維DSA血管圖像，尋找子宮動脈的最佳顯示圖像（見圖1B、C），將該幅圖像傳至檢查室的懸吊參考顯示器上，按下床旁控制器上的AUTO按鈕，機架自動運動至產生該圖像的機架位置；C臂X線熒屏檢測確認，系統通過計算生成一幅圖像，然后將該圖像發送系統的參考資料存儲裝置中，通過消減疊加功能，使生成的一幅圖像中包含二維和三維實時圖像信息（見圖1D），操作醫師還可以根據介入治療的特殊需要，使用操作桿對圖像進行疊加消減，從而幫助導絲盡快定位（見圖1E、F），提高超選擇性插管的成功率。

圖1 3D-DSA三維重建圖像

2 結果

本組59例患者均行雙側子宮動脈栓塞治療，其中22例（37側）患者子宮動脈采用三維導航技術輔助插管，59例患者均成功行子宮動脈栓塞治療，其中2例患者使用微導管，1例合并子宮內膜癌及子宮肌瘤病史，另1例患者切口妊娠介入栓塞后2個月再次妊娠行子宮動脈栓塞；栓塞成功率100%。

3 討論

UAE在治療與預防宮內出血及保存患者子宮方面，療效顯著，已廣泛應用于臨床［1］。但盆腔血管解剖復雜，部分子宮動脈與周圍血管重疊，尤其是伴有剖宮產手術史及子宮腫瘤病史的患者，常導致子宮動脈起始部位置顯示困難，如何在子宮動脈成功栓塞的同時降低插管的難度成為UAE術的研究方向。三維旋轉DSA技術在顱內動脈瘤的介入治療中被廣泛認可［2-3］，近年來有學者將其應用至肝臟的介入治療中［4］。作者嘗試將旋轉DSA的三維導航技術應用至子宮動脈栓塞治療中，國內外相關文獻報道較少。

單純常規DSA造影雖然能夠顯示髂內動脈及其多級分支的解剖、走行，但前后方向分布或走行迂曲的血管大多發生重疊，尤其對于有剖宮產手術史及腫瘤病史的患者，盆腔的血管通常走形異常，常難以判斷子宮動脈的開口位置，易發生誤判導致錯誤的插管途徑，延長了手術時間并增加血管痙攣或損傷的可能性。如多方位、多角度觀察血管的走行與分布需多次造影，如觀察子宮動脈與髂內動脈的夾角及空間位置關系，則需正側位投照或2次插管造影，有時需要多角度斜位投照，延長手術時間，加大對比劑的用量，甚至還需更換多種導管［4］。

三維導航技術是用于血管介入治療最先進的可視化技術，其將二維實時透視圖像與三維圖像融合，從而在實時圖像上顯示額外的解剖信息［5］。可以使用多種三維數據（如三維血管圖像、類CT 圖像等），在任何投照角度、縮放比例、源-像距值和治療床位置生成融合圖像，幫助了解子宮動脈的形態結構、位置和路徑，從多方位多角度進行觀察，避開血管重疊、血管彎曲導致的假陽性結果，為介入治療提供準確的定位圖像，解決復雜子宮動脈介入治療問題［5-6］。本組采用三維導航技術輔助插管對22例（37側）患者，成功行子宮動脈栓塞治療，其中2例患者使用了微導管，1例合并子宮內膜癌及子宮肌瘤病史，另1例患者切口妊娠介入栓塞2個月再次妊娠行子宮動脈栓塞；栓塞成功率100%。由于介入治療操作時間縮短，間接降低醫師和患者接受的輻射劑量。

總之，應用三維導航技術實施子宮動脈栓塞治療，可提高定位準確率，降低尋找靶血管的難度，降低介入手術的風險，減少對比劑的用量，縮短手術操作時間，降低患者及醫師接受放射線輻射劑量，在婦產科介入治療中有較好的應用前景。