腹膜透析相關性腹膜炎細菌培養及藥敏試驗分析

倪俏鋒

腹膜透析是終末期腎臟病患者最常見的腎臟替代治療方式之一。自腹膜透析液“雙聯系統”應用以來，腹膜炎發生率有所降低［1］，但腹膜透析相關感染性腹膜炎（PDAP）仍然是患者退出腹膜透析及影響其生存率的主要因素［2］。據研究，在不同地區、不同年代PDAP病原菌譜并不一致，耐藥率也不盡相同。而腹膜炎致病菌譜的差異及日趨嚴重的耐藥現象給PDAP治療帶來新的挑戰。本文回顧性分析本院腎內科腹膜透析中心135例次PDAP患者的臨床資料、腹透液細菌培養結果，旨在為PDAP的防治提供依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年12月本院腹膜透析患者70例，共發生PDAP135例次。男64例次，女71例次；年齡17～81歲，平均年齡（60.57±13.61）歲。＜60歲64例次、≥60歲71例次。透析齡 0～133個月，中位透析齡為22個月。腹膜炎診斷標準參照2016年國際腹膜透析協會（ISPD）腹膜炎預防和治療推薦指南［3］：（1）腹痛、腹膜透析液渾濁，伴或不伴發熱。（2）腹膜透析引流液中白細胞總數＞100×106/L（至少留腹＞2h），或多形核中性粒細胞占≥50%。（3）腹膜透析引流液中培養有病原微生物的生長。具備以上3項中的≥2項可診斷。

1.2 方法 收集腹膜透析并發PDAP患者的人口統計學資料、透析齡、發病時間、致病菌、耐藥性和治療轉歸等。（1）致病菌及其藥物敏感試驗：對疑似發生PDAP患者留取腹透液標本（腹透液留腹時間＞2h）送檢，行細胞計數和分類、革蘭染色、微生物培養檢查。細菌培養采用簡易法。在血培養瓶中注入10ml透出液，37℃溫箱培養24h，采用Batec9050全自動血液培養系統監測，將陽性增菌管培養物接種在巧克力平板及血平板中，置于CO2培養箱中過夜培養。對所獲菌株依其菌落性狀和形態學特點按《全國臨床檢驗操作規程》進行鑒定。（2）菌株鑒定與藥敏試驗：采用MicroScan walkAway-96系統鑒定菌株和藥敏試驗；做室內質控。試驗所選擇抗菌藥物：青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、綠林可霉素、紅霉素、復方新諾明、羅米沙星、莫西沙星、環丙沙星、慶大霉素、阿米卡星、萬古霉素、利福平、利奈唑胺、喹奴普丁、美洛培南等。（3）治療方法：所有PDAP患者均按照ISPD及國內標準操作規程發布的治療指南［3-4］所制定的標準方案進行治療。患者確診后對未獲得細菌培養結果者，根據臨床表現給予經驗性治療，在獲得透出液細菌培養及藥敏試驗結果后，調整抗生素的使用，選擇高敏抗菌藥物治療；療程一般為2～3周。

1.3 預后分析 （1）治愈：腹膜炎經抗感染治療后，癥狀消失，腹膜透析引流液澄清，白細胞計數＜100×106/L，中性粒細胞比例≤50%，病原學檢查復查陰性，且腹膜炎未復發或再發。（2）拔管：因PDAP需拔除腹膜透析導管。（3）死亡：因活動性PDAP死亡，或因PDAP住院死亡，或死亡前2 周內發生過不能有效控制的PDAP［5］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料數據以（±s）示，用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDAP發病率與透析齡 23.70%的PDAP發生在透析齡1年內，尤其集中在前6個月，占全年的72.73%，隨著透析齡的增加PDAP發病率總體呈下降趨勢。見圖1。

圖1 PDAP發病率與透析齡關系

2.2 病原菌分布 135例次培養中共有97例次培養陽性，陽性率71.85%。在培養出97株菌株中，革蘭陽性菌83株，占85.57% ，以葡萄球菌屬為主，表皮葡萄球菌最為常見，溶血葡萄球菌其次；革蘭陰性菌11株，占11.34% ，以大腸埃希菌為主；真菌3株，占3.1%。見表1。

表1 PDAP病原菌分布及構成比

2.3 藥敏試驗結果 見表2、3。

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率［株（%）］

表3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（株）

2.4 PDAP患者的轉歸 G+菌、G-菌和細菌培養陰性的治療結局比較，差異無統計學意義。見表4。

表4 不同病原菌PDAP患者的預后比較［株（%）］

3 討論

相較于血液透析，腹膜透析有其優越性也有其不足，其中腹膜透析相關感染性腹膜炎是最常見的并發癥，影響患者透析療效和病死率［6］。2014年美國腎臟病雜志刊文表明，腹膜透析患者在開始透析的前3～6個月發生腹膜炎的風險很高［7］。本資料PDAP發病率在第1年明顯高于＞1年的透析年齡組，尤其集中在前6個月。

腹膜透析患者透出液細菌培養是腹膜炎診斷治療的重要依據，但由于受多種因素影響，細菌培養陽性率在不同資料中差異較大。本資料細菌培養結果顯示，PDAP細菌培養陽性率為71.85%，高于近期國內報道的培養陽性率［8-10］，低于ISPD2010版腹膜透析相關性腹膜炎治療指南要求的細菌培養陽性率（＞80%）。可能的原因有：（1）患者留取標本前已使用抗生素。（2）留取的透出液留腹時間短。（3）致病菌隱藏于巨噬細胞中。（4）腹透液標本未離心取沉渣［11］。由于抗菌藥物的廣泛使用和患者管理培訓的發展，PDAP的病原菌譜產生明顯變化［12］。革蘭陰性菌的發病率較前上升［13］，部分報道革蘭陰性菌己經成為PDAP的主要致病菌［14］。本資料顯示，PDAP患者中致病菌為革蘭陽性菌仍占絕大多數，占病原微生物培養陽性的85.57%，凝固酶陰性的葡萄球菌61例次，占病原微生物培養陽性的62.89 %，最常見的分別為表皮葡萄球菌（13例），溶血葡萄球菌（10例）。革蘭陰性菌的比例占11.34%。葡萄球菌多數為皮膚定植菌群，分析原因考慮與患者高齡，衛生條件差，操作不規范等有關，有研究認為高齡是腹膜炎發生的危險因素［15-16］。本資料135例次PDAP中發病年齡＞60歲共71例次，納入的70例患者中居住條件在農村的患者57例，占總人數的80%。ISPD2016年版腹膜炎預防和治療推薦指南著重強調了技術培訓的重要性，培訓內容參照ISPD推薦標準［17］。因此，應加強相關資質及經驗的護理人員對患者的培訓，特別是教育患者無菌操作。革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌為主，可能與腸道感染、腸道功能紊亂、腸道菌群失調有關，應予及時治療以減少腹膜透析相關性腹膜炎的發生。

本資料藥敏試驗結果表明，革蘭陽性菌對β-內酰胺類，大環內酯類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥嚴重，且表現出多重耐藥性，青霉素耐藥率最高達88.89%，這可能與長期廣泛使用該藥而導致耐藥菌株出現有關。革蘭陽性菌對萬古霉素、利福平、利奈唑胺的敏感率較高，耐藥率分別為11.11%、4.35%、0.00%。革蘭陰性菌菌株較少，多為大腸埃希菌。藥敏結果顯示其對復方新諾明的耐藥率最高，均為71.43%，這與產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）病原菌的特性相符。而美洛培南、頭孢他啶對革蘭陰性菌仍保持良好的敏感性。真菌性腹膜炎治療效果仍較差，患者病死率高。培養為真菌感染3人，死亡1人，確診為真菌性腹膜炎應及時拔管。根據ISPD指南建議，同時結合本中心的實際情況，推薦本中心初始經驗治療首選方案為萬古霉素聯合頭孢他啶，其中頭孢他啶若療效欠佳時可更換亞胺培南治療，王嬋媛等［18］報道以萬古霉素聯合美羅培南作為經驗用藥亦取得良好的臨床療效。藥敏結果分析，大多數抗生素均有不同程度的耐藥情況出現，因此應根據藥敏結果及時調整用藥。

綜上所述，腹膜透析早期PDAP的發生率較高，應加強患者及其看護者技術培訓，改善患者居住及操作場所的衛生狀況；同時應改進技術以進一步提高透出液培養陽性率。本資料結果革蘭陽性球菌仍是PDAP主要致病菌，但其耐藥譜已發生變化，對青霉素耐藥率較高。萬古霉素聯合頭孢他啶或美洛培南作為經驗治療用藥，可取較好療效。