應(yīng)用傳統(tǒng)手法復(fù)位及小夾板固定治療老年Barton骨折的療效觀察

孫斌 吳旭東 徐松鶴 林紅明 葛茶娜

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年8月至2016年12月本院Barton骨折患者60例，其中男26例，女34例；年齡60～81歲。受傷原因：摔傷36例、交通事故24例。受傷至就診時(shí)間＜5d。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料（±s）

表1 一般資料（±s）

組別 性別 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm）男女觀察組（n=30） 16 14 62.58±11.54 61.32±8.82 160.29±11.42對(duì)照組（n=30） 18 12 60.14±10.47 65.36±7.37 161.52±8.19 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 （1）手法整復(fù)步驟：傳統(tǒng)中醫(yī)手法整復(fù)技術(shù)進(jìn)行骨折手法整復(fù)并用小夾板外固定治療。①在準(zhǔn)備整復(fù)前必須詳細(xì)地閱讀X線片，分型，確定復(fù)位的計(jì)劃及方法。②患者采用坐位或臥位，肘部屈曲90°。③在充分牽引骨折端的情況下，迅速上下抖動(dòng)腕關(guān)節(jié)，前臂置于旋后位，手掌向上，助手以雙手持患肢前臂上段，術(shù)者雙手拇指扣壓掌側(cè)移位骨折塊近端，其余各指環(huán)壓于腕背側(cè)，與助手逐步用力對(duì)抗拔伸牽引，初步糾正骨折畸形后，在拔伸牽引過程中，微屈腕關(guān)節(jié)以雙手拇指將移位骨折塊向腕關(guān)節(jié)側(cè)復(fù)位，復(fù)位完成后，囑另一助手在維持牽引狀態(tài)下將患肢維持輕度掌屈旋后位，術(shù)者再次檢查復(fù)位效果，必要時(shí)可再次向遠(yuǎn)端推壓移位骨折塊，待骨折復(fù)位后，將前臂置于旋中位，助手繼續(xù)握住患肢肘關(guān)節(jié)，術(shù)者此時(shí)維持患腕在掌屈、尺偏位，并與助手輕輕相對(duì)牽引維持復(fù)位，中藥纏繞外敷于橈骨遠(yuǎn)端處1周。（2）觀察組：將1塊壓墊置于掌側(cè)骨折線以遠(yuǎn)骨塊投影處，另1塊壓墊墊在背側(cè)，位于背側(cè)夾板中上1/3處，將前臂固定于掌屈旋后位。然后以3條綁帶固定，頸腕帶懸吊制動(dòng)。背側(cè)夾板應(yīng)超腕關(guān)節(jié)限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不應(yīng)超過掌指關(guān)節(jié)，掌側(cè)夾板不超腕關(guān)節(jié)。（3）對(duì)照組壓墊放置方式同觀察組，給予石膏托固定。兩組患者均頸腕懸吊帶固定制動(dòng)4～6周，治療后第3天、1周、2周、3周、4周行X線復(fù)查，觀察是否出現(xiàn)移位。（4）康復(fù)治療：選用自擬傷科舒筋活血“上肢洗方”，藥用羌活20g，獨(dú)活10g，牛膝10g，伸筋草20g，透骨草20g，川烏10g，木瓜20g，艾葉15g，川芎15g，甘草10g等。上藥裝入布袋，加水約3000ml煎成湯劑，稍降溫后將患肢置入藥水中浴洗，30min/次，2次/d，7d為1個(gè)療程。手法按摩：采用彈撥、分筋、牽拉、抖動(dòng)等，1次/2d，30min/次。指導(dǎo)患者行患肢握拳、伸指，及肘、肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，包括關(guān)節(jié)屈伸、抬舉等運(yùn)動(dòng)，及“大云手”、“小云手”的鍛煉，3次/d，30min/次。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法 采用Jakim臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的療效比較 見表2。

表2 兩組患者的療效比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見骨科疾病，在急診處理的骨折中占 20%［1］，占成人骨折的 8% ～15%［2］。Barton骨折按AO分型屬于C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，其骨折部位多見在橈骨遠(yuǎn)端的外側(cè)，故使尺橈及橈腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p害，局部壓痛顯著，會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量。Barton 骨折是橈骨遠(yuǎn)端在冠狀位上關(guān)節(jié)內(nèi)移位的骨折脫位［3］，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要解剖復(fù)位［3］。多數(shù)情況下若行閉合復(fù)位的保守處理，骨折端易發(fā)生再移位。掌側(cè)鋼板固定是治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［4］。治療的重點(diǎn)在于關(guān)節(jié)面完整性的恢復(fù)、橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)和正常生理角度的恢復(fù)，因不平整關(guān)節(jié)面將會(huì)引起腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。當(dāng)前學(xué)術(shù)主流比較傾向于對(duì)Barton骨折選擇手術(shù)治療，其在骨折端復(fù)位方面可以更好的給予滿意復(fù)位，從而能給后期的功能恢復(fù)提供良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

對(duì)于老年患者，有研究表明，盡管早期手術(shù)比保守治療效果好，但晚期療效無明差異［5］。老年患者的運(yùn)動(dòng)或工作對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能要求相對(duì)不高，且常合并存在內(nèi)科疾病，因此該類損傷患者對(duì)非手術(shù)治療更為適應(yīng)。Chung等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，保守治療是主要手段，尤其是＞85歲的患者，僅有1%的手術(shù)率。勞永鏘等［7］經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位小夾板外固定方法和手術(shù)內(nèi)固定方法治療高齡Barton骨折均可獲得滿意療效，手術(shù)內(nèi)固定在早期優(yōu)勢(shì)更明顯，但手法復(fù)位小夾板外固定具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

在保守治療中，以往國(guó)內(nèi)醫(yī)院較多采用手法復(fù)位后應(yīng)用石膏固定，然而石膏固定下骨折移位比例較高，與其難以調(diào)整有關(guān)。盡管石膏塑形固定被廣泛接受，但其存在固定的最佳位置、固定時(shí)間及固定延伸至肘部的問題。對(duì)于手腕在石膏中的最佳固定位置，尚無明確共識(shí)［8］。夾板固定的優(yōu)勢(shì)在于調(diào)整容易，置腕關(guān)節(jié)于掌屈位則可以減小腕骨對(duì)骨折塊的剪切力［9］。另外，前臂旋后位的制動(dòng)能借助腕掌側(cè)韌帶的軟組織鉸鏈效果穩(wěn)定骨折端的固定，再疊加上夾板壓墊固定后的局部壓墊加壓效果和夾板束縛力的作用從而能更加穩(wěn)定骨折端。此外，功能鍛煉的治療作用不可忽略，必須有醫(yī)師或康復(fù)指導(dǎo)技師的指導(dǎo)，應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，建議康復(fù)治療應(yīng)貫穿骨折治療的始終。實(shí)踐證明，功能鍛煉可促進(jìn)血液運(yùn)行，改善血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)瘀血消散、水腫吸收，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，有利于功能恢復(fù)［10］。

雖然傳統(tǒng)手法及小夾板固定治療Barton骨折的效果滿意，但仍存在欠缺，本資料所用的夾板是組合式夾板；夾板固定患者多伴有綁縛夾板處不適，穿衣不便，夾板需要定期調(diào)整、觀察，患者不能遵照醫(yī)囑或出院后不能按期復(fù)診將會(huì)使骨折再移位幾率增加；還存在夾板、壓墊固定后出現(xiàn)皮膚壓迫后部分壞死水皰、正中神經(jīng)受壓的個(gè)例，部分需要手術(shù)治療。