包皮切割縫合器手術操作改良

羅鷹 蘇鋼鋒 桂學文

男性包皮過長或包莖是泌尿外科門診常見疾病，包皮環切術是有效的治療方式。近年來出現一次性使用的包皮切割縫合器，其參考胃腸吻合器的切割原理，將包皮的切割和釘合一次完成，手術方式簡單、時間短、切口整齊外觀滿意、效果確切，已在包皮手術中廣泛應用，并得到國內外醫學界的廣泛認同［1］，有逐漸取代傳統包皮環切手術的趨勢［2-3］。但其止血效果欠佳，術中、術后切口出血，皮下血腫發生率偏高，導致再次手術行縫合止血。作者應用改良包皮切割縫合器手術，效果滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年6月至2017年8月包皮過長或包莖患者295例采用包皮切割縫合器手術，年齡11～55歲，其中包皮過長227例，包莖68例。術前均檢查血常規，凝血功能及血糖并排除異常，同時將尿路感染，包皮水腫明顯，隱匿性陰莖及影響手術的基礎性疾病列為手術禁忌證。

1.2 方法 術前根據患者陰莖冠狀溝處內徑選取型號適當的切割縫合器（江蘇省常熟市亨利醫療器械有限公司），患者平臥位，常規備皮并消毒鋪巾，行陰莖根部神經阻滯麻醉，系帶過短者行系帶延長術后再手術，包莖者先在陰莖背側剪開并擴大包皮外口，清除包皮垢和松解包皮龜頭粘連后再手術，用止血鉗夾緊包皮并提起，將鐘形座罩在龜頭上，座沿位于冠狀溝處，將包皮翻包于鐘形座外面，讓其自然覆蓋在鐘形座上，不用固定，適當傾斜鐘形座使包皮系帶處適宜多留，去掉倉釘保護蓋，將鐘形座上連接桿插入切割縫合器的頂部旋鈕孔中，使用緊固旋鈕幫助旋緊旋鈕，檢查環切部位長度無誤后，取下保險并按下手柄，擊發切割縫合器，觀察無誤后旋松旋鈕，細心取下鐘形座及上覆蓋的包皮，如發現包皮部分未離斷則用剪刀剪斷，將釘合處快速用紗布加壓包扎5min，松開后如有明顯滲血，行縫合止血，無活動性滲血則內用凡士林紗布包裹，外用彈力繃帶加壓包扎。操作改良處：在取下保險銷，按下手柄前，沿鐘形座下方將包皮下肉眼可見0.5mm血管用5-0快吸收微喬線經皮貫穿縫扎，然后取下保險銷，后續手術操作相同。一般耗時＜3min，后期不需用紗布壓迫釘合處，觀察無活動性滲血可直接包扎。

1.3 術后處理 術后密切觀察切口滲血情況，如滲血明顯，則再次加壓包扎，包扎后仍有明顯滲血，再次手術行縫合止血。術后第1天更換包扎的敷料，對于血腫＜2cm，再次加壓包扎即可，血腫＞2cm或更換敷料時發現血腫逐漸增大，再次手術行縫合止血。術后1周拆除包扎的敷料，對陰莖勃起明顯者口服戊酸雌二醇片，已婚患者1個月內避免性生活，一般2～3周后縫合釘及快吸收微喬線結脫落，極少數縫合釘1個月不脫落需手工拆除。

1.4 觀察指標 記錄手術時間以麻醉起效后開始至止血完成，觀察無明顯滲血，以凡士林紗布包裹前結束、術中估計出血量（以一塊紗布吸血1ml浸濕范圍進行對比估算）、術后切口出血，術后皮下血腫，再次手術縫合止血等事件總發生率，并進行組間比較。

1.5 統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、術中出血量、術后切口出血率、術后皮下血腫率、再次手術縫合止血率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床觀察指標比較［n（%）］

3 討論

包皮過長或包莖是泌尿外科常見的男性外生殖器疾病，是泌尿道感染、包皮粘連、陰莖頭炎癥的主要原因之一，長時間不治療會影響未成年男性的陰莖發育，導致成年男性陽萎、早泄，甚至誘發陰莖癌變。包皮環切術是此類疾病的主要治療手段，手術能夠降低龜頭炎、陰莖癌、艾滋病等疾病的發病風險［4-7］。隨著人民生活水平及衛生知識的提高，男性對包皮手術后的外觀及性生活的舒適度要求提高，簡單包皮手術逐漸改良成復雜的美容整形手術［8-9］。具有豐富經驗的泌尿外科醫師也不可能完全做到精細切割、完美對稱，導致傳統的包皮環切手術易出現切口切緣不整齊，對合不佳，外觀不滿意等問題［2，10］。一次性使用的包皮切割縫合器則較好的解決了此類問題，首先通過環形刀具將過長包皮切除，然后用類似訂書機訂合的單排縫釘完成皮膚的釘合［11-12］，其切割與釘合一次完成，具有手術時間短、術中出血量少、疼痛輕微、切口整齊、外觀滿意且不需要拆線、無論兒童或成人使用均不受年齡限制［13］等優點。且手術效果比傳統的包皮環切術具有明顯優勢，已得到醫學界的一致認可［14-16］，是目前簡單化，器械化，標準化的主流手術方式［17］。在臨床使用中，作者發現該手術方式也有不足之處，主要是術中、術后切口出血、術后皮下血腫發生率較高。與李佩豐等［18］報道相近，分析原因是因陰莖的皮膚薄而柔軟，缺乏皮下脂肪，富于伸展性，且有較大的活動度，手術切斷時，其血管斷端常向近端退縮，易出血。包皮切割縫合器靠單排縫合釘阻斷血管止血，各釘間的間隙易導致小血管漏扎；而釘子較小，對較大血管無法完全阻斷，血管殘端回縮可導致血管脫漏，引起出血。因此取下縫合器后需立即壓迫釘合處5min，再觀察切口滲血情況，如滲血明顯，則需縫合止血，延長了手術時間，造成出血量增多。本資料常規操作組有15例患者術中需立即縫合數針止血。術中縫合釘止血不徹底、術后陰莖勃起則是導致術后切口出血或皮下血腫的主要原因。常規操作組：術后共11例出現切口出血，再次加壓包扎后發現敷料仍有滲血，觀察患者情緒緊張、焦慮，考慮風險后均再次手術行縫合止血；術后共5例出現皮下血腫，術后第1天發現，其中3例直徑＜2cm血腫患者，再次加壓包扎后自行止血并吸收消退，2例直徑＞2cm血腫患者，均再次手術行縫合止血，后期愈合良好，無明顯并發癥。

通過實踐作者認為：陰莖包皮內外板間因缺乏皮下脂肪而較薄，透光性較好，皮下血管肉眼易于辨認，陰莖皮膚及包皮的血液循環豐富，其由陰莖背淺動脈供應，背淺靜脈回流，互相均有豐富的網狀的側支循環，包皮內外板間的血供是連續的，動靜脈間吻合支豐富，較粗的靜脈斷端也易出血。作者認為術后切口出血或術后皮下血腫患者，再次手術中所見的血管斷端均＞0.5mm，考慮陰莖皮膚及包皮的動靜脈間有豐富的側支循環，＞0.5mm血管斷端易出血，在切口近端先于切斷前結扎肉眼可見＞0.5mm血管后，既可以防止切口處血管斷端回縮脫漏出血，彌補單排縫合釘導致的漏扎或不能完全阻斷較大血管的缺陷，又不會造成切口皮膚缺乏血液供應，導致術后皮膚缺血壞死情況。本資料改良操作組術中出血量均＜1ml，不需紗布壓迫止血，觀察無明顯活動性滲血可直接包扎。術后僅1例患者出現皮下血腫，未行特殊處理，后期自行止血并吸收消退，無術后切口出血及再次手術縫合止血等并發癥。

綜上所述，改良后包皮切割縫合器手術不僅手術效果良好，且手術操作簡單，手術時間縮短，術中止血效果好，術后切口出血率、術后皮下血腫率、再次手術縫合止血率更低，且無皮瓣壞死發生，值得臨床推廣。