急性腦梗死患者靜脈溶栓評估后未行溶栓治療原因分析

樓曉倩

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，致死率和致殘率較高。腦梗死急性期的治療直接影響預后，因此尋找有效的治療方法特別重要。早期靜脈溶栓治療可能是治療急性腦梗死最有效的方法［1］，其可以使血管獲得早期灌注，使局部腦缺血造成的神經缺損癥狀和體征得到緩解。2017年世界卒中日宣教靜脈溶栓能提高缺血性腦卒中患者30%良好預后幾率［2］。然而早期靜脈溶栓治療比例仍然較低，目前我國僅2.4%［3］。本文回顧性分析靜脈溶栓評估后未實施溶栓治療的原因，以期為臨床實踐提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2017年10月本院急診就診及院內發生6h內的急性腦梗死患者336例，所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］診斷標準，靜脈溶栓評估標準為《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦的適應證和禁忌證標準，其中男205例，女131例；年齡35～96歲。

1.2 方法 記錄所有患者一般資料、NIHSS評分、頭顱CT、心電圖、血常規、生化、血凝功能、患者及家屬是否知情同意等結果。3h內rt-PA適應證：（1）有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀。（2）癥狀出現＜3h。（3）年齡≥18歲。（4）患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：（1）近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史。（2）可疑蛛網膜下腔出血。（3）近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。（4）既往有顱內出血。（5）顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤。（6）近期有顱內或椎管內手術。（7）血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg。（8）活動性內出血。（9）急性出血傾向，包括血小板計數＜100×109/L或其他情況。（10）48h內接受過肝素治療（APTT超出正常范圍上限）。（11）已口服抗凝劑者INR＞1.7或PT＞15s。（12）目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如AP.I.r，INR，血小板計數、ECT；TT或恰當的Xa因子活性測定等）。（13）血糖 ＜2.7mmol/L。（14）CT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦半球）。相對禁忌證：（1）輕型卒中或癥狀快速改善的卒中。（2）妊娠。（3）癇性發作后出現的神經功能損害癥狀。（4）近2周內有大型外科手術或嚴重外傷。（5）近3周內有胃腸或泌尿系統出血。（6）近3個月內有心肌梗死史。3～4.5h內重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓的適應證：（1）缺血性卒中導致的神經功能缺損。（2）癥狀持續3～4.5h。（3）年齡≥18歲。（4）患者或家屬簽署知情同意書。相對禁忌證在前基礎上補充：（1）年齡＞80歲。（2）嚴重卒中（NIHSS評分＞25分）。（3）口服抗凝藥（不考慮INR水平）。（4）有糖尿病和缺血性卒中病史。6h內尿激酶溶栓適應證：（1）有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀（2）癥狀出現＜6h。（3）年齡18～80歲。（4）意識清楚或嗜睡。（5）腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變。（6）患者或家屬簽署知情同意書。按照指南推薦的適應證和禁忌證標準進行靜脈溶栓治療評估，然后對未實行溶栓治療患者臨床資料進行原因分析。

2 結果

6h內靜脈溶栓治療評估336例，其中實施靜脈溶栓治療59例（17.6%），平均起病至靜脈溶栓時間（4.00±0.53）h。未行溶栓治療277例（82.44%），未溶栓原因主要有神經功能缺損癥狀輕微或快速好轉173例（62.45%），患者家屬拒絕39例（14.07%），起病時間不確切（如醒后卒中）22例（7.94%）等，見表1。

表1 急性腦梗死患者未溶栓治療原因（n=277）

3 討論

缺血性腦卒中超早期溶栓治療的有效性已經得到證實，動物實驗表明腦組織持續缺血達6h，缺血半暗帶即開始消失和顯示不清，腦組織損傷將不可逆。本資料顯示，336例患者均在時間窗內，溶栓率卻有17.6%，因此有必要分析其主要原因以期提出改進措施。

本資料顯示，因神經功能障礙癥狀輕微或快速好轉的占未溶栓比例62.35%，為最主要原因。盡管在《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》推薦的適應證和禁忌證標準中輕型卒中是溶栓治療排除標準或禁忌證之一，約30%～60%溶栓窗內入院的急性腦梗死因癥狀較輕而未進行溶栓［5］。但國內外多項研究證實，輕型卒中的患者雖然癥狀輕微，但25%～35%的患者在出院時或發病90d后有不同程度的殘疾。近20年，主要的大型隨機對照臨床試驗入組的急性腦梗死患者的病情嚴重程度有逐漸下降趨勢，這些趨勢均表明輕型卒中的溶栓治療逐漸被醫師所接受。盡管2015年后作者已經采取新的指南標準，輕型卒中不再列為禁忌證，但仍有較高比例患者選擇不溶栓，原因分析可能是：（1）家屬由于對溶栓治療的不理解，害怕承擔出血及嚴重并發癥的風險，對眼前的輕型癥狀或快速好轉癥狀滿足，無法客觀性看到疾病進展后患者狀態。（2）醫師在有限條件及時間內無法對此類患者進行進一步磁共振或血管的評估，無法估計及預料進展性卒中的發生幾率。（3）家屬對經濟問題、用藥效果問題等諸多考慮。（4）對高齡或有基礎疾病患者家屬寧可采取保守治療。

起病時間不確切占本組資料未溶栓比例的7.94%。其中約25%～30%的腦梗死在睡眠中發病，醒來后才發現，又稱醒后卒中，由于具體發病時間不確切，目前大多數依據睡前時間為發病時間，使部分患者喪失溶栓機會。然而國外有研究表明，選擇特定臨床特點和影像學的醒后卒中患者溶栓治療，依然是獲益的［6］。

嚴重神經功能障礙（NIHSS評分＞25分）占本組資料不溶栓原因5.77%，多數患者有意識障礙、肢體嚴重癱瘓、凝視、癲癇發作等臨床表現，常見于房顫致心源性腦栓塞患者，此類患者靜脈溶栓效果較差，根據時間就是大腦的理論，是否直接取栓還是先溶栓再取栓，仍是目前需要進一步研究的問題。但多項研究表明心源性栓塞的患者早期靜脈溶栓治療仍有助于改善患者預后［7］。

分析上述原因可以改進的措施：（1）院內開展磁共振灌注成像，對于神經功能癥狀輕微或快速好轉的患者甚至醒后卒中患者，若彌散加強成像（DWI）和灌注成像（PWI）的嚴重不匹配，即核心梗死區與可挽救腦組織相差大，即使是目前癥狀輕微或快速好轉的患者可考慮溶栓治療。（2）加強對大血管的評估，也有助于發現輕型卒中進展的風險，使醫師向家屬更好的解釋不溶栓可能發生的后果。（3）醫師應及時向患者及家屬說明溶栓治療的重要性及迫切性，增強醫患雙方的信任，盡量避免因過多的考慮與糾結錯失溶栓時間。（4）對于嚴重神經功能障礙，考慮心源性腦栓塞或大動脈梗死患者，可在談話靜脈溶栓同時給予取栓的決策建議，爭取不延誤時間。