跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合克氏針彈性固定在Lisfranc損傷中的應(yīng)用

吳兆中 郭安安 張敏 趙基民 譚衛(wèi)亮 陳余慶?

Lisfanc損傷是指發(fā)生在中足較為嚴(yán)重的損傷，包括近側(cè)跖骨間關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)和前方跗骨間關(guān)節(jié)損傷［1］。其損傷機(jī)制復(fù)雜，直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致，發(fā)生概率占所有骨折的0.2%左右［2］。損傷后對足外形及足部的負(fù)重功能產(chǎn)生較大影響，保守治療效果較差。作者對有完整隨訪的15例實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月至2016年12月本院Lisfranc損傷患者15例，均為閉合性損傷，其中男11例，女4例；年齡35～69歲，平均（48.5±10.4）歲。受傷原因： 交通傷9例，高處墜落傷2例，運(yùn)動傷2例，重物砸傷2例。所有患者術(shù)前均攝患足正斜位X線片，常規(guī)行CT+三維重建檢查，明確診斷，評估受傷機(jī)制及損傷嚴(yán)重情況。根據(jù)Myerson損傷分型［3］，A型4例、B1型3例、B2型4例、C1型3例、C2型1例。臨床表現(xiàn)及體征： 患者足部腫脹，外觀畸形，足弓塌陷，足部活動疼痛、功能受限，足底可見皮下瘀斑。受傷后積極予以消腫、鎮(zhèn)痛，并積極預(yù)防跖筋膜室綜合征發(fā)生可能，待足部有“皮紋征”后行手術(shù)治療。本組受傷距離手術(shù)時間為9～16d，平均（12.4±1.9）d。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉6例，蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外麻醉9例，麻醉成功后，患者取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶，充氣止血并計(jì)時，常規(guī)消毒鋪巾。取足背第1、2跖骨間縱形或“S”形切口，切口從足舟骨中點(diǎn)至第2跖骨中點(diǎn)，長約6～8cm，切開皮膚、皮下，分離淺筋膜，將足 長伸肌腱連同神經(jīng)血管束牽向外側(cè)，術(shù)中注意保護(hù)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的最內(nèi)側(cè)支。顯露Lisfranc關(guān)節(jié)，清除第1～3跖跗關(guān)節(jié)間隙內(nèi)碎骨塊及嵌入的軟組織，并進(jìn)行松解，若內(nèi)中外楔骨松弛不穩(wěn)定，可先用克氏針固定，再復(fù)位中間柱的第2跖跗關(guān)節(jié)，將第2跖骨復(fù)位于榫形槽中，解剖對位，克氏針臨時固定，再復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，2枚克氏針交叉彈性固定；C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測滿意后，取微型鎖定接骨板置于第2跖骨基底部及中間楔骨上，行螺釘固定，并去除臨時固定克氏針，若第3跖附關(guān)節(jié)復(fù)位后穩(wěn)定，即可行克氏針固定，反之亦可行鋼板內(nèi)固定；對于損傷累及外側(cè)柱者，再取足背側(cè)第4、5 跖骨之間縱行切口，長約4～5cm作第2切口，分離皮下組織，顯露4、5跖骨基底部及骰骨，整復(fù)移位的關(guān)節(jié)面，用2.0mm克氏針固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢，消腫止痛對癥治療，逐步行患肢功能鍛煉，第6～8周允許患肢扶柺部分負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后2個月后拔除內(nèi)外側(cè)柱及楔骨克氏針。術(shù)后定期攝負(fù)重足正、側(cè)、斜位X線片了解骨折愈合情況及內(nèi)固定位置情況，觀察是否出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、術(shù)后骨折和脫位有無再次移位、內(nèi)固定材料是否松動斷裂等情況。

2 結(jié)果

本組15例患者均獲得隨訪，時間12～40個月，平均（23.3±6.7）個月。術(shù)后 X 線片示解剖復(fù)位13例、功能復(fù)位2例。期間出現(xiàn)輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，切口除1例淺表感染外其余均愈合良好，無不愈合情況。隨訪中未發(fā)現(xiàn)鋼板克氏針斷裂，末次隨訪采用 AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)良率80%。見圖1。

圖1 術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

Lifranc關(guān)節(jié)是人體足橫弓和足縱弓的重要組成部分。其中第1跖骨基底部與第1楔骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱，第2、3跖骨基底部與第2、3楔骨構(gòu)成中側(cè)柱，外側(cè)柱有骰骨和第4、5跖骨基底部構(gòu)成，三柱聯(lián)合起來參與前足的旋轉(zhuǎn)活動。其中第2跖骨與3塊楔骨形成卯榫狀結(jié)構(gòu)，并通過Lisfranc韌帶、跖骨間韌帶、跗骨間韌帶維持其穩(wěn)定性，是Lisfranc關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成部分，也是在Lisfranc損傷中的治療重點(diǎn)［4-5］。作者認(rèn)為，此處應(yīng)得到堅(jiān)強(qiáng)固定，鋼板通過跨關(guān)節(jié)固定治療Lisfranc損傷，不僅避免關(guān)節(jié)面的損傷，而且鋼板可以承受大部分應(yīng)力，有利于患者的早期活動。

在3柱理論體系中，內(nèi)側(cè)柱的活動度雖然較小，文獻(xiàn)報(bào)道僅為 6°，但關(guān)節(jié)面在三柱中最大，在內(nèi)側(cè)柱的內(nèi)固定物選擇上，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)給予加壓鋼板、微型鎖定鋼板、螺釘?shù)葓?jiān)強(qiáng)固定，作者認(rèn)為交叉克氏針內(nèi)固定也能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定標(biāo)準(zhǔn)，在本組隨訪的所有患者中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后均未見克氏針?biāo)蓜踊鲋鹿钦勖撐辉僖莆唬⑶倚g(shù)中操作相對簡便，價格低廉，有利于降低患者醫(yī)療費(fèi)用。第4、5跖跗關(guān)節(jié)（外側(cè)柱），因其關(guān)節(jié)活動度大，不能過多的限制其活動，應(yīng)用克氏針彈性固定現(xiàn)已達(dá)成共識。

通過實(shí)踐作者認(rèn)為：（1）Lifranc損傷相對較為少見，應(yīng)重視對該損傷的認(rèn)識，如果懷疑有Lifranc損傷，需行CT進(jìn)一步明確診斷。（2）患足出現(xiàn)Lifranc損傷，軟組織損傷亦相對較重，需注重軟組織損傷的治療，本組患者未出現(xiàn)皮膚軟組織壞死，在治療過程中，均待足部有“皮紋征”后才行手術(shù)治療，有效避免皮膚軟組織壞死發(fā)生可能。（3）術(shù)中重視第2跖骨基底部與3塊楔骨之間形成的卯榫狀結(jié)構(gòu)的解剖復(fù)位，其是此種損傷手術(shù)治療的重點(diǎn)。（4）采用跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合克氏針彈性固定，術(shù)后需加強(qiáng)隨訪，避免克氏針?biāo)蓜印⒒觯皶r了解內(nèi)固定有效性，以防內(nèi)固定失效。

綜上所述，跨關(guān)節(jié)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合克氏針彈性固定在Lisfranc損傷中的應(yīng)用，能夠有效恢復(fù)跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性及利于跖跗關(guān)節(jié)之間韌帶的修復(fù)，能促進(jìn)Lisfranc 損傷患者足部功能恢復(fù)，且操作簡便，價格低廉，值得在基層醫(yī)院推廣。