脛骨髓內釘內固定術后膝關節疼痛的臨床分析

王毅 熊新為 李大成 胡裕桐

2012年5月至2015年5月本院應用脛骨交鎖髓內釘治療脛骨干骨折患者108例，本文分析脛骨干骨折髓內釘內固定手術后并發膝關節痛的原因。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者108例中男66例，女42例；年齡18～70歲，平均年齡42.5歲。閉合性骨折90例、開放性骨折18例。按Cuistilo分型：I型11例、II型5例、III型2例。手術時間在傷后8h內或在傷后1周進行。

1.2 手術方法 采用蛛網膜下腔-硬脊膜外聯合麻醉或氣管插管全身麻醉，患肢置于特殊支架上，使患膝關節盡量屈曲，常規消毒鋪巾，56例經髕韌帶入路，52例經髕韌帶內側入路。緊貼髕骨下緣向下切開皮膚，約2cm，垂直平臺關節面銳性分離至關節面前緣，開口器伸入觸及平臺前緣下1.5cm處開口，擴髓至骨折端閉合復位骨折端后繼續向下擴髓，置入合適髓內釘，鎖入交鎖釘及尾帽，尾帽均在骨質下0.5cm。所用材料為施樂輝公司或科惠公司生產脛骨交鎖髓內釘固定系統。

1.3 術后處理 術后即進行肌肉收縮訓練，第2天行膝關節主動和被動屈伸活動。簡單骨折術后1周部分負重，2～4周完全負重，粉碎性骨折4周部分負重，8～12周完全負重。術后所有患者均獲得隨訪，4周隨訪1次，直至骨折愈合，骨折完全愈合至少隨訪1次。

2 結果

所有患者排除切口痛、鍛煉后引起的疼痛及尾帽松動脫出引起的刺激。56例經髕韌帶入路患者術后有18例出現膝關節痛，發生率32.1%；52例經髕韌帶內側入路術后有16例出現膝關節痛，發生率30%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。兩組術后膝關節痛發生率與髓內釘直徑無相關性（P＞0.05），見表2。

表 1 膝關節痛與手術入路的關系（n）

表2 膝關節痛與髓內釘直徑的關系（n）

3 討論

脛骨交鎖髓內釘對脛骨干骨折臨床應用廣泛，術后膝關節痛是一種常見并發癥，發生率國內外報道不一， 差 異較 大。Court-Brain 等［1］、Toivanen 等［2］、Keating等［3］、仲飆等［4］報道的發生率分別為56.2%，69%，57%，30.7%，本組發生率31.4%。原因可能是多方面，綜合國內外觀點作者認為有以下幾點。

3.1 手術入路與操作 本資料顯示兩種手術入路差異無統計學意義，與林研等［5］觀點相符，季瀅瑤等［6］報道脛骨髓內釘術后膝關節痛兩種入路差異有統計學意義，PTA組明顯優于TTA組。而Tonettap［7］及Althausen［8］報道入路切口損傷隱神經髕下支也可能是導致膝關節痛的原因。楊寶利等［9］報道髓內釘入口處骨痂過度增生導致骨痂與髕韌帶摩擦痛。本組患者手術切口約2～3cm，作者認為小切口可減少隱神經髕下支的損傷，從而減少術后膝關節痛的發生。術中操作輕柔，特別是在退出髓腔內器械應緩慢撥出，避免將髓腔內骨質帶出，術后所有患者復查X線片入口處未見骨痂異常增生。

3.2 髓內釘直徑 研究表明，髓內釘使用過程中可造成脛骨平臺關節面軟骨損傷，從而發生術后膝關節痛或合并其他原因加重膝關節不適［10］。作者認為一般開口在關節面下1.5cm處，未達到軟骨位置。因此，術后膝關節痛的原因與髓內釘粗細無直接關系，為增加骨折端的穩定性促進骨折愈合，盡量使用粗的髓內釘。

3.3 術后康復 國人術后對患肢保護意識過強，功能鍛煉保守，日常活動中較多限制膝關節活動，因此患者膝關節不適，疼痛主訴相對較少，但術后隨訪兩組患者膝關節Lysholm評分優良率高，肢體功能恢復良好。Vaisto等［11］在脛骨骨折髓內釘術后膝關節痛與大腿肌肉屈曲的肌力下降甚至肌肉萎縮有較大的相關性。因此術后盡早加強大腿肌肉等長、等張鍛煉至關重要，并配合適當的理療、藥物、封閉等治療，對減少膝關節痛有益。

綜上所述，髕韌帶內側入路和選擇細的髓內釘不能減少術后膝關節痛的發生，術后膝關節痛是多方面的，不能完全避免，采取相應的措施可以有效減少發生率，比如小切口及術中輕柔操作。其他原因需要進一步觀察與研究。