肺炎克雷伯菌的臨床分布及藥物敏感性變遷分析

張偉珍 楊雪靜? 王智慧

肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumonine，KPN）屬于腸桿菌科克雷伯菌屬，是一種革蘭陰性桿菌。好發于亞洲地區［1-2］。KPN通過產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）、AmpC酶、碳青霉烯酶（KPC）等，對多種抗菌藥物耐藥［3］。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，特別是三代頭孢菌素類［4］和碳青霉烯類抗菌藥物［5］的廣泛使用，引起KPN感染及耐藥性不斷上升。作者對2012年至2016年本院臨床分離的KPN菌株的分布情況及藥物敏感性進行分析。

1 臨床資料

1.1 菌株來源 收集2012年1月至2016年12月本院臨床各科室住院患者送檢的各類標本中分離到的KPN，剔除同一患者同類標本多次分離的重復株。科室包括血液科、腫瘤科、神經內科、腎內科、消化科、呼吸科、風濕免疫科、腦外科、心胸外科、老干部科、皮膚科、五官科、兒科、婦科、乳腺科、肛腸科、針灸科、內分泌科、骨傷科、普外科。送檢的標本包括血液、中段尿、膿腫、糞便、關節液、胸腹水、痰液、咽拭子、膿液、分泌物等。

1.2 質控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC29213、金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、產酸克雷伯菌ATCC700324。

1.3 儀器與試劑 GN鑒定卡（批號：241393240）、AST-GN16藥 敏 卡（ 批 號 ：1130110403）、VITECK 2 Compat全自動細菌鑒定藥敏分析儀、BACT/ALERT 3D血培養儀、哥倫比亞血瓊脂培養基（批號：1005602770）、麥康凱瓊脂培養基（批號：1005602780）、巧克力瓊脂培養基（批號：1005592500）、M-H瓊脂培養基（批號：1005588170）均為生物梅里埃產品。頭孢他啶（批號：1814259）、頭胞哌酮/他唑巴坦（批號：1756505）購自OXIOD公司。

1.4 方法 （1）菌株鑒定：依據《全國臨床檢驗操作規程》（第4版），采用GN鑒定卡，按說明書進行操作。（2）抗生素敏感試驗：頭孢他啶、頭胞哌酮/他唑巴坦按美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）推薦的瓊脂紙片擴散法操作，即取過夜培養的菌落配制成0.5麥氏菌懸液，涂布于MH瓊脂，貼藥敏紙片，過夜孵育后測量抑菌圈直徑。其它抗生素藥敏試驗采用機器法，即用AST-GN16藥敏卡進行上機操作測定最低抑菌濃度（MIC）。依據CLSI標準判讀藥敏結果。

1.5 統計學方法 采用whonet5.6軟件對所有數據進行分析。

2 結果

2.1 2012年～2016年KPN檢出率 見表1。

表1 2012年～2016年KPN檢出率（%）

2.2 2012年～2016年KPN感染部位分布情況 表2。

表2 2012年～2016年KPN的臨床標本來源構成比［株，（%）］

2.3 2012年～2016年KPN的科室分布 見表3。

表 3 2012年～2016年KPN的科室分布構成比（%）

2.4 呼吸道來源標本藥物敏感性分析 從呼吸道標本中分離的KPN菌株對氨基糖苷類的耐藥率變遷較小，對阿米卡星和妥布霉素的耐藥率較低，對碳青霉烯類、喹諾酮類及第三代頭孢菌素類的耐藥率有所增長。耐藥率增長較大的抗生素有氨曲南、厄他培南、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南和左旋氧氟沙星。KPNESBL的檢出率逐年遞減。該菌在2012年時，KPN耐藥率＞50%的僅有頭孢唑林一種藥物，而在2016年，耐藥率＞50%的藥物增長至8種，其中有氨曲南、厄他培南、環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑林和左旋氧氟沙星。

2.5 尿液來源標本藥物敏感性分析 在尿液標本中，KPN耐藥率＜20%的抗菌藥物有：阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、妥布霉素、亞胺培南，對呋喃妥因、慶大霉素、三代頭孢和妥布霉素的耐藥率有下降的趨勢。在2012年時，耐藥率＞30%的藥物有9種，而2016年相應的數據減少至6種，其中一直保持在該范圍的抗菌藥物有呋喃妥因、復方新諾明、環丙沙星、頭孢他啶和左旋氧氟沙星。

2.6 血液來源標本藥物敏感性分析 血液標本中分離的KPN對絕大部分抗菌藥物的耐藥率均有降低趨勢，其中2016年耐藥率＜10%的抗菌藥物有阿米卡星和妥布霉素。5年間，耐藥率降低較快的有氨曲南、呋喃妥因、頭孢吡肟、頭孢曲松。2012年耐藥率＞50%的抗生素有氨曲南、厄他培南、復方新諾明、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松等，但在2016年上述抗生素的耐藥率均降低至＜50%。

2.7 膿腫來源標本藥物敏感性分析 來源于膿腫的KPN較其他標本的耐藥情況低。其中膿腫標本中的KPN對阿米卡星的耐藥率最低，2012年與2014年未檢測到其耐藥株，但對復方新諾明和頭孢唑啉的耐藥率相對較高。2012年～2016年期間，該菌對抗生素的耐藥性均＜40%。其中對阿米卡星、厄他培南、頭孢他啶、妥布霉素和亞胺培南的耐藥率不＞20%。2016年KPN對抗生素的耐藥率均＜30%。

2.8 臨床不同標本來源的KPN藥物敏感性分析 對亞胺培南而言，呼吸道、血液、中段尿、膿腫標本分離的KPN耐藥率分別為47.5%、13.7%、30.4%、15.8%，血液、膿腫部位的耐藥率較低。對頭孢他啶而言，膿腫部位的耐藥最低（15.8%），血液、呼吸道標本的耐藥率較高，分別為62.2%、55.2%。對左旋氧氟沙星、環丙沙星而言，耐藥率由高到低的次序為：呼吸道＞中段尿＞血液＞膿腫，其耐藥率分別為：50.5%、35.5%、39.1%、21.1%。對頭孢吡肟而言，耐藥率由高到低的次序為：呼吸道＞膿腫＞血液＞中段尿，耐藥率均＜30%。耐藥率最低的為中段尿（13.7%）。對哌拉西林/他唑巴坦而言，耐藥率最高的為呼吸道標本（51.3%），耐藥率最低為中段尿（17.1%），血液的耐藥率達40%。對頭孢曲松而言，膿腫的耐藥率最低（15.8%）、血液的耐藥率達35.7%。

3 討論

KPN是一種重要的條件致病菌，是人類皮膚、腸道等部位的常居菌群［6］。當機體免疫力下降、使用免疫抑制劑或使用抗菌藥物導致菌群失調后，即可引發感染，包括尿路感染、腦膜炎和肺炎等［7-10］。報道顯示，KPN的檢出率已位居醫院感染常見革蘭陰性桿菌中的第2位［11］。由于抗生素的廣泛使用，使細菌自身新的耐藥基因生成及對抗菌藥物的選擇性壓力增大，導致近年來KPN的耐藥情況發生變化［12］。

本資料結果顯示，2012年至2016年KPN的檢出率有所上升，但在2016年檢出率有所降低，僅為14.4%。這可能是由于醫院更注重環境消毒，有效減少醫院內交叉感染，使感染率降低。因此，采取有效的消毒隔離等措施，可以起到防止KPN在醫院感染中發生。

本資料中，分離出KPN的臨床標本有痰液、肺泡灌洗液等呼吸道標本、血液、中段尿、無菌體液、膿腫和分泌物等，其中呼吸道、血液以及中段尿是該菌的三大來源。膿腫KPN分離率也有上升的趨勢。

KPN檢出率較高的科室有腫瘤科、血液科、呼吸科、神經科、胃腸外科，這表明KPN感染的患者多為老年、病情重、免疫力低下的人群。這些科室常采用侵入性操作治療，如機械通氣、留置導尿管和內鏡等，導致患者自身的正常菌群移位進入下呼吸道、泌尿系統和其他部位從而引起感染。因此，這些科室今后應加強消毒隔離，盡量減少侵入性治療等措施，降低該菌的感染率。

不同感染部位KPN的耐藥情況不同，血液、膿腫部位對亞胺培南的耐藥率較低。來源于不同標本的KPN的耐藥情況并不相同，對呋喃妥因、復方新諾明和頭孢唑啉有相對較高耐藥率，其中對頭孢唑啉的耐藥率一直較高。本資料中，KPN對氨基糖苷類藥物如阿米卡星和妥布霉素的耐藥率較低，除去個別年份，其耐藥率一直維持在＞20%，甚至在膿腫標本未出現耐藥的情況。這兩種氨基糖苷類藥物的耐藥機制均是與細菌核糖體的30S小亞基發生不可逆的聯結，抑制mRNA的轉錄和蛋白質的合成，使翻譯失敗，進而破壞細胞壁的完整性，致使細胞膜被破壞使細胞死亡，以此起到抗菌作用。在本資料中，這兩種藥物能夠有效的抑制KPN，但由于阿米卡星和妥布霉素本身存在較大的毒副作用，因此臨床用藥需謹慎［12］。