老年患者肝膿腫臨床CT特點分析

傅穎穎 胡節文 陳建民 樓國威 周向群

老年性肝膿腫臨床上仍較常見，此類患者多伴有多種基礎性疾病，以糖尿病，膽道結石多見。其臨床表現不典型，且誤診率高，病死率也相對較高。熟悉老年患者肝膿腫的臨床特點、CT影像學特點，及時診斷、治療，是改善其預后的關鍵。本文回顧性分析2016年8月至2018年1月12例老年肝膿腫患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查、CT影像資料?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治肝膿腫患者12例，男8例，女4例；年齡70～85歲，平均78.4 歲。肝膿腫根據患者病史特點、實驗室檢查、CT平掃及增強表現進行綜合分析診斷。

1.2 檢查方法 島津16層螺旋CT機，被檢者空腹，掃描范圍膈頂至肝下緣，掃描層厚、層距均為5mm，12例患者均行CT平掃及增強掃描，造影劑為碘海醇50ml：15g用量70ml。CT平掃分析病灶部位、形態、大小、邊緣、密度及內部結構、數目；增強則觀察病變增強程度，形式、大小及內部結構變化、延時情況、數目、周圍肝組織增強表現。血象白細胞升高11例，最高達35.7×109/L，白細胞未增高的1例有膽管癌病史；中性粒細胞均明顯升高（79%～91%）；所有患者肝功能均有不同程度損害；C反應蛋白、D-二聚體明顯增高。低蛋白血癥10例，2例正常。CT平掃，大多呈圓形，類圓形低密度，邊界模糊。膿腔＜5cm 2例，5～10cm 8例，＞10cm 2例。單個膿腔表現2例，蜂窩狀表現10例。CT增強，單個膿腔呈環形強化，周圍水腫少，壁明顯強化且呈持續性強化。多發膿腔呈蜂窩狀強化，壁與間隔明顯持續強化。膿腔內低密度影無強化。周圍肝組織均未見一過性強化。見圖1。

圖1 肝膿腫CT顯示

2 結果

12例患者中有糖尿病史9例，膽道疾病9例，其中6例既有糖尿病又有膽石癥；急性起病11例，主要臨床癥狀有發熱、畏寒9例；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉2例；僅表現為乏力1例。7例位于右肝，4例位于左肝，1例為多發病灶，左右肝均有。實驗室檢查：

3 討論

老年性肝膿腫患者與中青年患者具有一些相似的臨床表現外，也具有其自身臨床特點。作者認為：（1）老年性肝膿腫患者，合并有糖尿病及膽道疾病基礎病比例高。糖尿病的老年患者血小板粘附凝集能力亢進，凝血因子增加，纖溶現象降低，紅細胞變形能力下降，全身抵抗力下降，細菌較易生長繁殖引起感染，且感染嚴重［1］。膽道疾病致Oddi括約肌功能障礙，腸道細菌經膽道逆行感染有關。（2）起病急，以高熱、寒顫為主，腹痛少見。反映老年患者對疼痛的敏感性下降［2］。（3）多見于右肝，肝右葉體積較大，血量豐富，右 肝管較短，細菌接觸較 多，利于生長，使感染的幾率升高。（4）有嚴重感染血象，C反應蛋白明顯升高。（5）多伴肝功能損害及低蛋白血癥，D-二聚體超高，多超過警告值。老年肝膿腫患者血小板粘附凝集能力亢進，凝血因子增加，易導致肝內小血栓、栓塞形成；血容量低，感染血象嚴重，易繼發纖維蛋白溶解功能，引起D-二聚體顯著升高。

老年性肝膿腫應與以下疾病鑒別：（1）肝細胞癌：平掃表現均為低密度腫塊，增強掃描有助于鑒別診斷。肝細胞癌強化特征是快進快出，不會出現持續強化及病灶縮小改變。大的腫瘤中心液化壞死時疑似肝膿腫，鑒別點為肝細胞癌壞死區一般位于中央，形態不規則，密度高于膿液，病灶邊緣較厚顯凹凸不平，增強后病灶與正常肝組織分界更清楚。（2）膽管細胞癌：多見于肝左葉及匯管區，常伴有肝內膽管擴張及鄰近包膜回縮征象；而肝膿腫一般無包膜回縮，相反由于炎癥反應，肝組織腫脹，常導致局部肝膨脹增大，肝包膜膨隆張力增高。（3）轉移性肝癌：典型表現牛眼征，囊性轉移灶，邊緣有強化，但周圍無水腫帶，結合有原發腫瘤病史而無急性感染癥狀可鑒別。（4）肝囊腫：部分膿腫邊緣清晰，須與囊腫鑒別，其實膿腫的部分斷面仍模糊，周邊肝組織強化，中心密度高于囊腫，如囊腫繼發感染，與膿腫相似，治療后復查邊緣清晰，大小不變，多為囊腫。肝膿腫的鑒別還應注意結合臨床，發熱、畏寒、肝區疼痛，白細胞計數升高、AFP陰性等臨床指標可作參考。

總之，老年患者肝膿腫也有其自身CT表現［3-5］：（1）CT平掃多呈圓形、類圓形低密度影，膿腫多較大，5～10cm多見。（2）膿腫多呈蜂窩狀改變，周邊水腫少。（3）CT增強單房的呈環形強化，多發病灶大小不一，病灶邊緣及中間間隔明顯強化，持續時間長，周圍一過性強化少見。因老年患者痛覺反應不敏感，癥狀不典型，初診已是膿腫早期或膿腫形成期，而一過性強化為急性炎癥所致。老年患者，若出現發熱、寒顫 、腹瀉、腹痛等 感 染癥狀，且發熱不易控制，伴有糖尿病，膽道疾病，應考慮是否有細菌性肝膿腫可能，盡早對其進行CT檢查，根據老年肝膿腫的自身臨床特點及特有CT影像表現，提高診斷的準確率。