七氟醚及丙泊酚對老年結腸癌患者術后血栓風險的影響

馮冉冉 夏菊榮

七氟醚與丙泊酚是常用麻醉藥，其中七氟醚為吸入麻醉藥，丙泊酚為靜脈麻醉藥。前者具有麻醉蘇醒快、循環抑制輕等特點，后者主要特點為起效快、麻醉強、不良反應少［1］。研究［2］表明兩種麻醉藥的給藥方式、特性不同，對患者血流動力學、凝血功能的影響可能存在差異，而凝血功能、血流動力學改變與術后深靜脈血栓形成密切相關。本文旨在分析七氟醚與丙泊酚對老年結直腸癌患者血栓風險的影響，為手術麻醉藥物的選擇提供依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年8月至2017年8月本院老年結腸癌患者150例，根據隨機數字表法分為七氟醚組與丙泊酚組，各75例。七氟醚組男41例，女34例；年齡65～83歲，平均（75.93±6.72）歲。組織學分級：低分化13例、中分化46例、高分化16例；體重45～74kg，平均（60.28±8.52）kg；身高 154～186cm，平均（164.92±8.45）cm。丙泊酚組男43例，女32例；年齡65～85歲，平均（76.92±7.56）歲。組織學分級：低分化14例、中分化44例、高分化17例；體重43～71kg，平均（59.57±7.96）kg。身高 152～185cm，平均（163.78±7.46）cm。本項目經本院倫理委員會通過，兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥65歲。（2）符合《NCCN結直腸癌臨床實踐指南》［3］中關于結腸癌的診斷標準，經病理活檢證實。（3）無麻醉禁忌，無結腸癌根治術禁忌。（4）體質指數18～30kg/m2。（5）心功能良好。（6）無凝血功能障礙。（7）意識清醒。（8）知情同意。排除標準：（1）肝、腎、心、腦、肺等重要臟器不全。（2）合并血液系統性疾病。（3）預計插管困難。（4）入手術室前血壓、心率、體溫等生命體征不穩定。（5）術前已存在血栓形成危險因素，例如冠心病、高血壓、糖尿病等。（6）圍術期有抗凝藥物應用史。（7）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 方法 兩組患者入手術室后均開放靜脈通路，連接監護儀。麻醉誘導方法：取3～5μg/kg芬太尼、0.3mg/kg依托咪酯、0.2mg/mg順式阿曲庫銨靜脈注射。在氣管插管后，患者維持正壓通氣，呼吸頻率、氧流量、潮氣量分別為12次/min、2L/min、8ml/kg。麻醉維持：七氟醚組持續吸入濃度2.0%的七氟醚，丙泊酚組取4～12mg/（kg·h）丙泊酚靜脈泵入。兩組均給予10μg/（kg·h）瑞芬太尼泵注，術中根據情況追加順式阿曲庫銨，且對七氟醚、丙泊酚給藥速度進行調整。1.4 觀察指標 （1）凝血功能：分別在入手術室時（T0）、誘導后2min（T1）、插管后1min（T2）術畢即刻（T3）采集2ml橈動脈血，離心15min，2500r/min，分離血清，存放于-80℃冰箱內待測。采用全自動凝血分析儀（ACL Advance 230vac 美國）測定凝血功能，包括D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、內皮素-1（ET-1）、血漿血栓素B2（TXB2）。（2）血流動力學：分別在T0、T1、T2、T3時采用無創血流動力學監測儀（Innocor 丹麥）測定平均動脈壓（MAP）、體循環血管阻力（SVR）、心輸出量（CO）、左室做功（LCW）。（3）血栓形成：符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［4］的診斷標準，結合B超證實。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，組內多時點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能指標比較 見表1。

表1 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

表1 兩組患者凝血功能指標比較（±s）

注：與組內T0比較，*P＜0.05；與T1比較，#P＜0.05；與T2比較，△P＜0.05；與七氟醚組比較，▲P＜0.05

組別 時點 D-D（ng/ml） ET-1（pg/ml） TXB2（pg/ml） FIB（mg/dl）七氟醚組（n=75）T0 462.29±81.47 62.18±7.76 87.52±13.16 321.91±59.76 T1 576.50±76.67* 76.73±9.57* 106.81±11.39* 338.94±57.67 T2 687.59±106.46*# 92.02±13.64*# 127.53±10.57*# 356.39±43.34*#T3 872.18±115.34*#△ 103.31±12.58*#△ 136.51±9.84*#△ 411.52±45.68*#△F 246.049 194.592 281.786 41.706 P值 0.000 0.000 0.000 0.000丙泊酚組（n=75）T0 465.39±84.46 62.47±7.45 86.18±12.72 326.42±61.64 T1 593.23±80.36* 79.19±8.67* 112.19±10.65* 340.59±60.78 T2 713.14±132.47*# 95.54±11.65*# 130.87±11.41*# 399.41±45.32*#▲T3 954.68±126.47*#△▲ 114.39±9.82*#△▲ 146.93±8.89*#△▲ 445.47±48.12*#△▲F 276.070 408.636 422.033 76.460 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血流動力學指標比較 見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：與組內T0比較，*P＜0.05；與T1比較，#P＜0.05；與T2比較，△P＜0.05；與七氟醚組比較，▲P＜0.05

組別 時點 MAP（mmHg） SVR（dyne·see·cm-5） CO（L/min） LCW（kg·m）七氟醚組（n=75）T0 98.81±6.92 1487.63±249.67 4.51±0.83 5.67±1.32*T1 87.29±8.76* 1401.29±225.74* 4.40±0.71 4.90±1.13*T2 79.91±8.64*# 1307.91±263.54*# 4.19±0.73* 4.22±1.46*#T3 75.21±6.47*#△ 1275.16±227.82*# 4.17±0.21*# 3.91±0.59*#F 131.603 11.783 4.626 33.332 P值 0.000 0.000 0.004 0.000丙泊酚組（n=75）T0 97.53±6.87 1493.45±254.38 4.48±0.86 5.69±1.32 T1 83.17±9.54* 1389.57±231.64* 4.36±0.74 4.82±1.54*T2 75.91±7.56*# 1295.26±271.43*# 4.15±0.79* 3.91±1.47*#T3 71.29±7.13*#△▲ 1254.39±231.25*# 4.06±0.25*#▲ 3.76±0.65*#F 160.171 13.854 5.597 35.926 P值 0.000 0.000 0.001 0.000

2.3 兩組術后深靜脈血栓發生率比較 七氟醚組術后發生深靜脈血栓2例（2.67%），丙泊酚組術后發生深靜脈血栓9例（12.00%）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=4.807，P=0.028）。兩組深靜脈血栓患者經溶栓治療后，癥狀均消失。

3 討論

結腸癌根治術是治療結腸癌的常用手段，能將病灶切除，防止或延緩病情進展，但術后血栓發生是臨床關注的重點問題。研究［5］表明手術創傷會導致患者出現應激反應，血液處于高凝狀態，具體表現為凝血功能、血流動力學改變，這與深靜脈血栓發生存在關聯。程儉［6］等認為術前應用的麻醉藥物不同，對患者凝血功能及血流動力學的影響也存在差異。

D-D、ET-1、TXB2、FIB是反映血栓前狀態的重要指標，通過了解患者凝血功能狀態變化，能為深靜脈血栓風險的評估提供依據。其中D-D是判斷纖溶酶、凝血酶活性的標志物；ET-1是判斷內皮細胞損傷的標志物，一旦血管內皮細胞被損害，則會導致血漿ET-1增高［7］；TXB2不僅對血小板聚集有促進作用，并且能促進血管收縮［8］；FIB與血栓形成密切相關，現已有研究［9］證實血漿FIB水平越高，則血栓形成風險越大。本資料顯示，兩組T1時段后血清D-D、ET-1、TXB2、FIB水平開始增高，在T2、T3時也呈增高趨勢，表明兩組患者術后血液均呈高凝狀態，這是引起深靜脈血栓的危險因素。丙泊酚組T3時的血清D-D、ET-1、TXB2、FIB水平高于七氟醚組，提示七氟醚的應用能使凝血功能相關指標的釋放減少，對應激反應抑制效果更好。研究［10］表明七氟醚對手術患者凝血功能影響輕微的機制可能在于其能抑制炎癥細胞釋放，尤其對白細胞過度激活具有抑制作用，能保護血管內皮細胞，將凝血啟動機制阻斷，從而減輕對凝血功能的影響。另有研究［11］發現七氟醚對多種凝血因子有抑制作用，可減少凝血因子消耗。張利佳［12］等也證實七氟醚對手術患者循環功能、凝血功能影響較小，與本資料結論相似。

本資料顯示，兩組T1、T2、T3時的MAP、SVR、CO、LCW呈降低趨勢，提示結直腸癌根治術對患者血流動力學有不良影響。丙泊酚組T3時的MAP、CO低于七氟醚組，表明七氟醚對術中血流動力學影響更輕微。周本健［13］等認為七氟醚通過吸入給藥，易于操作，且對心血管系統、呼吸抑制影響輕微，安全性高。研究［14］表明七氟醚對心肌收縮性有抑制作用，但與其他麻醉藥比較，該藥對血流動力學影響更小，能提高麻醉誘導的穩定性，與本資料結果基本符合。本資料結果顯示，七氟醚組深靜脈血栓發生率低于丙泊酚組，表明七氟醚通過減輕手術對機體凝血功能、血流動力學的影響，能有效控制深靜脈血栓發生風險。

綜上所述，與丙泊酚相比，七氟醚能進一步延緩高凝狀態形成，且能減輕術中血流動力學的改變程度，降低深靜脈血栓發生率，值得推廣應用。