改良Hyper-CVAD方案在中老年Ph陰性急性淋巴細胞白血病患者中的應用效果觀察

尹鎮釗 陳丹 葉惠成

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是一組異質性疾病［1］, 盡管現代強化治療策略(包括造血干細胞移植)提高了年輕ALL患者的總體療效, 但是對于中老年患者預后并未顯著改善, 而且隨著年齡增長, 療效逐漸下降。本研究選取本院血液內科收治的中老年Ph陰性ALL患者48例, 比較分析改良Hyper-CVAD方案誘導化療及常規Hyper-CVAD方案誘導化療治療的動態血糖指標及1年生存情況, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2016月12月在本院血液內科收治的中老年Ph陰性ALL患者48例, 隨機將其分為改良組和常規組, 各24例。納入標準：①所有患者均符合世界衛生組織2008年淋巴組織造血腫瘤診斷標準；②年齡均＞55歲；③總膽紅素≤2倍正常參考值上限；丙氨酰轉移酶及門冬氨酸轉移酶≤2.5倍正常參考值上限；肌酐清除率≥50 ml/min。常規組中男13例, 女11例；平均年齡(63.42±16.68)歲。改良組中男12例, 女 12例；平均年齡(64.67±18.87)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 改良組患者采用改良Hyper-CVAD方案誘導化療治療。奇數療程期間采用方案1, 偶數療程期間采用方案2。方案1：第1～3天靜脈滴注環磷酰胺300 mg/m2,1次 /12 h；第 1～4、11～14天 , 吡柔比星50 mg/m2, 第 4天；地塞米松40 mg/d；第4、11天, 長春地辛2～4 mg。方案2：第1天甲氨蝶呤1 g/m2；第2～3天, 阿糖胞苷1～2 g/m2(對于＞60歲的患者減量為0.5 g/m2), 1次/12 h。

常規組患者采用常規Hyper-CVAD方案誘導化療治療。方案1：先靜脈滴注環磷酰胺300 mg/m2, 2次/d；第l～3天,于環磷酰胺靜脈滴注開始時0 h及4、8 h, 分3次靜脈推注美司鈉600 mg/(m2·d)；第4、11天, 長春新堿2 mg；第4天,吡柔比星 50 mg/m2；第 l～4、1 1～14 天 , 地塞米松 40 mg/d。造血恢復后給予方案2：第1天, 甲氨蝶呤2 g/m2, 靜脈滴注2 h, 后將其劑量降至0.8 g/m2, 靜脈滴注22 h；第2～3天, 阿糖胞苷1.0～l.5 g/m2, 2次/d。于甲氨蝶呤治療結束后12 h行靜脈推注亞葉酸鈣50 mg/m2, 1次/6 h, 共8次, 以降低甲氨蝶呤毒性。

所有患者均需中樞神經系統白血病的防治, 在此期間應給予維持化療。兩組治療方案均根據方案1和方案2交替進行。治療結束后第1年每3個月隨訪1次, 隨訪截止時間為2017年12月31日。

1.3 觀察指標及判定標準 記錄并比較兩組患者隨訪1年后空腹血糖、外周原始細胞百分比、外周血白細胞數以及繼發高血糖、復發、霉菌感染及1年生存情況。化療期間高血糖標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)隨機血糖≥10 mmol/L情況出現≥2次即可。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪1年后空腹血糖、外周原始細胞百分比以及外周血白細胞數比較 隨訪1年后, 改良組的空腹血糖、外周原始細胞百分比以及外周血白細胞數均顯著低于常規組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者繼發高血糖、復發、霉菌感染及1年生存情況比較 改良組中繼發高血糖發生率8.33%以及霉菌感染發生率4.17%均明顯低于常規組41.67%、33.33%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者復發率及1年生存率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者隨訪1年后空腹血糖、外周原始細胞百分比以及外周血白細胞數比較( -x±s)

表2 兩組患者繼發高血糖、復發、霉菌感染及1年生存情況比較［n(%), %］

3 討論

ALL在兒童中發病率最高, 預后最好, 所以有關誘導化療過程中繼發血糖升高的研究在兒童ALL中最為詳盡。多篇報告提到ALL兒童誘導化療過程中繼發血糖升高, 嚴重者甚至出現酮癥酸中毒、昏迷或死亡［2,3］。國外相關研究顯示,在誘導化療期間繼發高血糖的ALL患兒, 其并發感染的風險是非高血糖患兒的2.1～2.5倍, 并且與其他ALL患兒相比,5年無復發率和總體生存率明顯較差, 死亡風險是其他ALL患兒的6.2倍, 原因除了高血糖影響機體的免疫功能和炎癥反應從而增加感染機會, 還可能與其減弱對白血病微小殘留病灶的清除有關［4］。其與國內相關研究得出一致結論［5］。目前國內外關于急性淋巴細胞性白血病誘導化療與血糖異常方面的研究在兒童ALL中最為詳盡, 但在成人ALL方面,相關研究比較少見, 尤其是在中老年患者這類人群。相關研究報道白血病繼發高血糖的原因可能為大量外周白細胞浸潤導致胰島細胞功能異常進而引發高血糖［6］。本研究采用改良Hyper-CVAD方案誘導化療治療中老年Ph陰性ALL患者, 記錄隨訪1年后兩組患者的空腹血糖、外周原始細胞百分比以及外周血白細胞數、繼發高血糖、復發、霉菌感染及1年生存情況, 結果顯示, 改良組除復發例數以及1年生存率低于常規組但差異無統計學意義(P＞0.05)外, 其他幾項指標差異具有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 改良Hyper-CVAD方案誘導化療有利于顯著減少繼發糖尿病的生成, 但改良后的Hyper-CVAD化療方案仍然具有與常規方案相似的感染率, 這可能與樣本數量過少有關, 后續仍需進一步擴大樣本量探索其應用價值。