不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫體質特點研究

1.浙江省淳安縣中醫院，浙江 淳安 311700 ；2.浙江中醫藥大學,浙江 杭州 310053

肝硬化是各種慢性肝病發展的最終階段，具有起病隱匿，發展緩慢，后期常出現多種并發癥，具有發病率高、病程長、預后差的特點。在世界范圍內，其年發病率為100(25～400)/10萬[1]。早期由于肝臟的代償功能，可無明顯臨床癥狀，失代償期則會出現由肝功能障礙和門脈高壓癥所引起的一系列臨床癥狀。目前常用的評估肝硬化患者肝臟儲備功能的方法為Child-Pugh分級法，其分級的確立對臨床防治肝硬化有重要意義。肝硬化患者病情持續進展，積極采取能預防肝硬化的發生、延緩肝硬化病情進展的方法，則尤為重要。中醫“治未病”理念，是一種預防疾病的發生和進展的理論，及早發現并干預體質的偏頗狀態是實踐“治未病”的一種重要方法[2]。中醫體質不僅關系著疾病的發生和發展，而且直接影響著疾病的臨床治療[3]。分析不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫體質分布特點，對臨床防治肝硬化可提供幫助。

1 病例選擇

1.1 病例選擇標準

1.1.1 研究對象 2015年3月至2015年9月在浙江省中醫院、杭州市中醫院、浙江省人民醫院住院治療的符合肝硬化診斷標準的患者。152例肝硬化患者中年齡最大者85歲，最小者27歲，平均年齡(58.4±11.6)歲。其中男性100例，女性52例。

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 肝硬化診斷標準(參照《肝硬化中西醫結合診治方案(草案)2003》)[4]主要指征：①內鏡或食道吞鋇X線檢查發現食管胃底靜脈曲張。②B超提示肝回聲明顯增強、不均、光點粗大；或肝表面欠光滑，凸凹不平或呈鋸齒狀；或門靜脈內經>14 mm；或脾臟增大，脾靜脈內經>10 mm。③腹水伴腹壁靜脈怒張。④CT顯示肝外緣結節狀隆起，肝裂擴大，尾葉/右葉比例>0.05，脾大。⑤腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診斷為肝硬化。以上除⑤外，其他任何一項結合次要指征，可以確診。次要指征：①化驗：一般肝功能異常(A/G倒置、蛋白電泳A-白蛋白降低、G-球蛋白升高、血清膽紅素升高、凝血酶原時間延長等)，或HA-透明質酸、PШP-Ш型前膠原氨基末端肽、MAO-單胺氧化酶、ADA-腺苷脫氨酶、LN-層粘連蛋白等增高。②體征：肝病面容，多個蜘蛛痣，肝掌，黃疸，下肢水腫，肝臟質地偏硬，脾大，男性乳房發育。以上化驗及體征所列，不必悉備。

1.1.2.2 肝功能Child-Pugh分級[1]肝功能Child-Pugh分級共分為A、B、C三級，每項指標(肝性腦病、腹水、血清膽紅素、白蛋白、INR/PT延長時間)的分值相加得出總分，依據總分分級：A級≤6分，B級7～9分，C級≥10分。

1.1.2.3 中醫體質分類標準 主要參照中華中醫藥學會頒布的《中醫體質分類與判定》將體質進行分類，分別為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質[5]。判斷方法：回答《中醫體質分類與判定》表中的全部問題，每一問題按5級評分，計算原始分及轉化分，依據標準判定體質類型。原始分=各個條目得分分值相加。轉化分數=[(原始分-條目數(每項問題數))/(條目數×4)]×100。平和質為正常體質，其他8種體質為偏頗體質。

由于調查病例數量有限，當出現基本平和質復合某種偏頗傾向體質時，雖然基本是平和質，但機體已出現偏頗狀態，因此把單純偏頗體質與有偏頗傾向體質合并研究。

1.2 納入標準 ①符合上述肝硬化的診斷標準者；②知情同意，并如實回答調查問卷者。

1.3 排除病例標準 ①不符合上述診斷標準者；②肝硬化合并肝癌；③肝硬化合并肝性腦病昏迷狀態或不能如實回答問題者；④不同意參加此次調查患者。

2 研究方法

2.1 調查方法 根據《中醫體質分類與判定》[5]與Child-Pugh分級[1]標準設計本次調查表，經預調查確認調查表具有可行性后，展開調查，收集資料。

2.2 質量監控 由調查者對肝硬化患者進行問卷調查，并記錄相關臨床信息，每次調查結束后，核對信息，及時發現問題并予以糾正。問卷中發現缺項或不符合邏輯的內容由調查者在當日，最遲不超過兩天，進行再次調查，不合格的問卷剔除。

2.3 統計學方法 調查結束后，利用Epidata 3.1軟件建立數據庫，根據調查表的各項內容，采用雙人雙錄入的方式進行原始調查表數據錄入，以保證數據錄入的質量。經審核無誤后，導出到Sppss19.0軟件中進行數據統計分析。計數資料的描述采用例數和相應分類的百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法檢驗。

3 研究結果

3.1 肝硬化患者總體中醫體質分布特點 肝硬化患者按中醫體質不同類型統計，觀察肝硬化患者的不同中醫體質類型構成比，結果見表1。

表1 肝硬化患者中醫體質分布特點

152例肝硬化患者中以氣虛質最多38例，占25.00%，其次平和質34例，占22.37%，陽虛質25例，占16.45%，陰虛質18例，占11.84%，再次是氣郁質15例、濕熱質12例和痰濕質6例，分別占9.87%、7.89%和3.95%，瘀血質、特稟質各2例，各占1.32%。可以看出肝硬化患者中醫體質類型以氣虛質、平和質、陽虛質和陰虛質為主。

3.2 不同Child-Pugh分級肝硬化患者中醫體質分布特點 肝硬化患者按中醫體質不同類型統計，觀察肝硬化患者不同Child-Pugh分級與中醫體質類型的構成，結果見表2。

表2 肝硬化患者Child-Pugh分級與中醫體質分布特點

注：與Child-Pugh B級比較，*P>0.017；與Child-Pugh C級比較，#P>0.017；與Child-Pugh C級比較，ΔP<0.017。

Child-Pugh A級的肝硬化患者中平和質最多，為16例，占41.03%，其次氣郁質8例，占20.51%，氣虛質7例，占17.95%，陽虛質4例，占10.26%，陰虛質2例，占5.135，痰濕質、濕熱質各1例，各占2.56%，特稟質、瘀血質各0例。Child-Pugh B級的肝硬化患者中以氣虛質最多，為21例，占26.92%，其次為陽虛質17例，占21.82%，平和質16例，占20.51%，陰虛質7例，占8.97%，濕熱質和氣郁質各5例，各占6.41%，瘀血質2例，占2.56%，特稟質1例，占1.28%。Child-Pugh C級的肝硬化患者中氣虛質最多，為10例，占28.57%，其次為陰虛質9例，占25.71%，濕熱質6例，占17.14%，余則陽虛質4例，占11.43%，平和質和氣郁質各2例，各占5.71%，痰濕質和特稟質1例，各占2.86%，瘀血質0例。經Fisher確切概率法檢驗，P<0.05，可認為總體上不同Child-Pugh分級之間中醫體質類型分布有統計學差異。進一步進行兩兩比較：A級與B級比較，P>0.017，說明A級與B級 之間中醫體質類型分布無統計學差異；B級與C級比較，P>0.017，說明B級與C級 之間中醫體質類型分布無統計學差異；A級與C級比較，P<0.017，說明A級與C級 之間中醫體質類型分布存在統計學差異。

選取Child-Pugh分級各級中前3位體質類型，并進一步對其主要體質類型在不同分級之間分布頻率進行比較。其中Child-Pugh A級與B級之間比較，結果顯示：A級平和質、氣郁質的分布頻率高于B級(P<0.05)，其他主要體質類型A級與B級之間差異無統計學意義(見表 3)。Child-Pugh A級與C級 之間比較，結果顯示：A級平和質分布頻率高于C級(P<0.05)，A級陰虛質、濕熱質的分布頻率低于C級(P<0.05)，其他主要體類型A級與C級 之間差異無統計學意義(見表 4)。Child-Pugh B級與C級 之間比較，結果顯示：B級平和質分布頻率高于C級(P<0.05)，其他主要體類型B級與C級之間差異無統計學意義(見表 5)。表明A級以平和質為主，氣郁質次之，而C級以陰虛質、濕熱質較多。氣虛質在Child-Pugh分級各級中分布頻率都較大，以B級和C級為多。陽虛質在Child-Pugh分級各級中分布頻率相當，B級中其所占比重有增多趨向。并且可以看出隨著Child-Pugh分級增高，陰虛質和濕熱質分布頻率有逐漸增加趨勢。

表3 主要體質類型在Child-Pugh A級和B級之間分布頻率比較 [例(%)]

注：A級平和質、氣郁質的分布頻率高于B級，*P<0.05。

表4 主要體質類型在Child-Pugh A級和C級之間分布頻率比較 [例(%)]

注：A級平和質分布頻率高于C級,*P<0.05；A級陰虛質、濕熱質分布頻率低于C級,ΔP<0.05。

表5 主要體質類型在Child-Pugh B級和C級之間分布頻率比較 [例(%)]

注：B級平和質分布頻率高于C級,#P<0.05。

4 討論

根據肝硬化臨床表現和病變特點，代償期多屬于中醫“積聚”的范圍，失代償期則屬“臌脹”。此外，還涉及“黃疸、脅痛、水腫、血證”等病證。在肝硬化的治療中，中醫藥具有整體調節的作用，既可活血化瘀，又具有疏肝、健脾、補腎等功效，標本兼顧，療效持久。另外還具有抗纖維化、改善肝功能的作用。中醫治療與西醫治療相比具有一定的優勢。通過中醫藥的治療，其臨床癥狀改善顯著，長期療效佳，并且毒副作用小、價格便宜[6]。但是，肝硬化患者病情可持續進展，臨床表現和并發癥容易反復發作。所以，積極采取能預防肝硬化的發生，延緩肝硬化病情的進展，減輕臨床癥狀、預防并發癥的產生和加重的方法，則尤為重要。

通過“治未病”及早發現并干預體質的偏頗狀態，對機體進行病因預防、臨床前期預防、臨床預防，實現調質拒邪、調質防病及調質防變[2]。有研究表明中醫體質辨證施護對乙肝肝硬化患者具有一定的輔助治療作用[7]。中醫體質學說認為，體質是人體在先天稟賦和后天生長發育過程中所形成的形態、結構和機能代謝等方面相對穩定的固有特質[8]。由于受到先天因素或后天因素的影響，不同個體體質對某些致病因素有易感性，對某些疾病有易罹性、 傾向性，體質狀態成為某些疾病發生的背景或基礎[2]。了解肝硬化患者的中醫體質分布特點，對于提高辨證論治的準確性，提高中醫藥治療的療效，更好地預防和治療本病具有重要的意義。

該調查結果顯示,肝硬化患者主要以氣虛質、平和質、陽虛質、陰虛質等4種中醫體質類型為主，氣郁質、痰濕質、濕熱質、瘀血質以及特稟質所占比例較少。其中Child-Pugh A級的肝硬化患者以平和質最多，其次為氣郁質，余則較少；Child-Pugh B級肝硬化患者中以氣虛質最多，其次為陽虛質；Child-Pugh C級的肝硬化患者也以氣虛質最多，其次為陰虛質、濕熱質。利用Child-Pugh分級作為評價肝硬化患者病情的參考依據，并確定Child-Pugh各分級肝硬化患者的中醫體質分布類型，通過干預偏頗體質的方法來防治肝硬化，延緩其病情的進展。對于Child-Pugh A級肝硬化患者，可調和陰陽平衡，保持機體的平和狀態，預防肝硬化的進展，避免肝功能的受損。或者調理情志，保持心理平衡，疏肝理氣，解郁散結。Child-Pugh B級肝硬化患者，平素則需注意益氣健脾，避免勞累，以及溫養脾胃，注意保暖等，以盡可能糾正偏頗狀態，進而防止肝硬化的進展，延緩病情加重，避免肝功能的進一步損傷以及肝性腦病等嚴重并發癥的發生。Child-Pugh C級肝硬化患者，需注意益氣健脾，避免勞累等，治以滋陰養血，清虛熱，勿用耗陰傷血之物，避免熬夜等。濕熱質則可用清熱利濕之品，少用傷脾生濕化熱之品。

由于時間、地緣和病源數量等條件的限制，收集病例數有限，未能開展較大樣本的臨床觀察，統計分析結果可能會有偏倚。對肝硬化患者的中醫體質調查只進行了一次，未對接受中醫藥治療后的患者再次進行中醫體質調查。因而，不能觀察治療前后患者的中醫體質是否發生變化，以及具體變化的趨向及特點。