血液科血流感染病原菌特點及預(yù)后相關(guān)危險因素分析

肖鴻文， 張惠桃， 熊 皓， 李曉明

關(guān)鍵字： 血液病； 血流感染； 病原菌； 危險因素

血流感染是一種嚴(yán)重的感染性疾病，可造成嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克，總體病死率接近30%[1]。血液系統(tǒng)疾病由于其自身特點、免疫抑制劑的使用、化療導(dǎo)致粒細(xì)胞減少等因素極易導(dǎo)致嚴(yán)重感染，當(dāng)血液系統(tǒng)疾病合并血流感染時病死率更高。本研究對西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科2015年1月－2017年12月發(fā)生血流感染患者的血培養(yǎng)及藥物敏感試驗進(jìn)行回顧性分析，并分析其與預(yù)后相關(guān)的危險因素，為有效治療血液病患者血流感染、降低病死率提供有效依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集2015年1月－2017年12月我院血液科111例血流感染患者資料。血液病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，即在臨床診斷基礎(chǔ)上，符合2條病原學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷：①血液培養(yǎng)分離出病原微生物，若血液培養(yǎng)分離出常見皮膚定植菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、類白喉桿菌、腸桿菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有2次或多次培養(yǎng)陽性；②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集 當(dāng)懷疑患者的發(fā)熱與血流感染有關(guān)時，在患者高熱寒戰(zhàn)時及抗菌藥物使用前，采用無菌采血法采集血液標(biāo)本注入專用血培養(yǎng)瓶中，血培養(yǎng)瓶一套為2瓶，分別為需氧瓶和厭氧瓶，每瓶采集8～10 mL血標(biāo)本，每次采集2～3套（不同部位），搖勻后在2 h內(nèi)送檢，若患者反復(fù)存在寒戰(zhàn)發(fā)熱，則24 h內(nèi)采集2～3次血培養(yǎng)標(biāo)本。

1.2.2 儀器與試劑 BACT/ACERT 3D全自動血培養(yǎng)儀，MicroScanWalkAway96自動細(xì)菌鑒定及藥敏測試儀以及配套藥敏鑒定復(fù)合板PC33、NC61，均購自德國西門子公司；質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49613。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng)及報警 全自動血培養(yǎng)儀報警提示陽性后將標(biāo)本轉(zhuǎn)種血平皿和巧克力平皿，進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，并同時進(jìn)行革蘭染色鏡檢，將鏡檢結(jié)果作為危急值報給臨床醫(yī)師；血培養(yǎng)5 d未出現(xiàn)陽性報警則按陰性結(jié)果處理。

1.2.4 菌株鑒定及藥敏試驗 用MicroScan Walk Away96自動細(xì)菌鑒定及藥敏測試儀以及配套藥敏鑒定復(fù)合板PC33、NC61進(jìn)行鑒定及藥敏試驗，藥敏試驗結(jié)果判斷折點標(biāo)準(zhǔn)參照美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2017年執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.5 臨床資料收集 采用回顧方法分析111例患者血液細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感性試驗結(jié)果，根據(jù)28 d內(nèi)的生存情況，將死亡患者作為死亡組、生存患者作為對照組，對血流感染患者的臨床資料[年齡、基礎(chǔ)體溫、是否使用免疫抑制劑、是否為醫(yī)院感染以及血培養(yǎng)前中性粒細(xì)胞、降鈣素原（PCT）、白蛋白、D-二聚體]進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.2.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，病原菌分布采用頻率分布進(jìn)行統(tǒng)計描述，藥物敏感性采用頻率進(jìn)行統(tǒng)計描述。預(yù)后危險因素單因素分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將單因素分析得出的P＜0.05變量進(jìn)入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計算受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curves， ROC）下面積（area under the curves， AUC），評估Logistic回歸分析得出P＜0.05的因素對于血流感染死亡與非死亡患者的預(yù)測意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染患者一般臨床特點

111例血流感染患者中，男64例，女47例，年齡14～80歲，中位年齡48歲，其中急性髓系白血病占27.9%、急性淋巴細(xì)胞白血病占26.1%、非霍奇金淋巴瘤占10.8%、多發(fā)性骨髓瘤占6.3%、再生障礙性貧血占5.4%、慢性粒細(xì)胞白血病及缺鐵性貧血各占3.6%、霍奇金淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征各占2.7%、慢性淋巴細(xì)胞白血病及噬血細(xì)胞綜合征各占1.8%、原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）占0.9%、診斷未明確占6.3%。111例患者發(fā)生血流感染的28d內(nèi)，死亡24例，其中死亡組發(fā)生醫(yī)院感染13例、使用免疫抑制劑11例，死亡組中位年齡、PCT及D-二聚體水平較生存組高，中位白蛋白及中性粒細(xì)胞水平較生存組低。

2.2 病原菌分布

血培養(yǎng)陽性菌株共114株。包括常見皮膚定植菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸桿菌等，在不同時間抽取血培養(yǎng)有2次及以上呈陽性。3例患者培養(yǎng)出2種不同菌株：1例為嗜水氣單胞菌和嗜麥芽假單胞菌混合感染，患者在28 d內(nèi)死亡；另2例患者分別為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的混合感染。血培養(yǎng)陽性菌株中，革蘭陰性菌75株，占65.8%，革蘭陽性菌39株，占34.2%。主要病原菌構(gòu)成見表1。

表1 血流感染病原菌及構(gòu)成比Table 1 Distribution of the bacterial pathogens isolated from bloodstream infections

2.3 耐藥性分析

在革蘭陰性菌中，陰溝腸桿菌對氨芐西林耐藥率最高，為100%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南極為敏感，未發(fā)現(xiàn)亞胺培南耐藥菌株。檢測出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株13株，檢測出1株全耐藥菌，為洛菲不動桿菌。在革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌對氨芐西林耐藥率最高，為66.7%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥菌株。檢測出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）1株及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）6株。血流感染病原菌耐藥情況見表2。

2.4 預(yù)后相關(guān)危險因素單因素分析

111例患者發(fā)生血流感染的28 d內(nèi)，死亡24例，占血流感染病例數(shù)21.6%。采用χ2檢驗對危險因素（年齡、基礎(chǔ)疾病、是否使用免疫抑制劑、是否為醫(yī)院感染以及血培養(yǎng)前中性粒細(xì)胞、PCT、白蛋白、D-二聚體）進(jìn)行單因素分析，分析表明，病死率在不同中性粒細(xì)胞數(shù)（P=0.002）、D-二聚體（P=0.011）、白蛋白（P＜0.001）水平中存在差異，見表3。

2.5 預(yù)后相關(guān)危險因素多因素分析

將經(jīng)單因素分析得出P＜0.05的預(yù)后相關(guān)危險因素，包括中性粒細(xì)胞數(shù)、D-二聚體、白蛋白等納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，分析表明， D-二聚體升高（OR=1.36）、白蛋白降低（OR=0.83）是血液科血流感染患者28 d內(nèi)死亡的獨立危險因素，見表4。

2.6 預(yù)后相關(guān)危險因素ROC曲線

血流感染患者D-二聚體區(qū)分死亡與存活患者的ROC曲線見圖1，AUC為0.872，依據(jù)約登指數(shù)計算臨界診斷值為2.0 mg/L，此時的靈敏度為87.5%，特異度為67.8%。血流感染患者白蛋白區(qū)分死亡與存活患者的ROC曲線見圖2，AUC為0.761，依據(jù)約登指數(shù)計算臨界診斷值為36.3 g/L，此時的靈敏度為83.3%，特異度為51.7%。

3 討論

血液系統(tǒng)疾病由于其自身疾病特點、免疫抑制劑的使用、化療導(dǎo)致粒細(xì)胞減少等因素極易導(dǎo)致嚴(yán)重感染，血液科是血流感染的高發(fā)科室，有的醫(yī)院甚至超過ICU居第1位[5]。血流感染是一種嚴(yán)重的感染性疾病，可導(dǎo)致膿毒血癥及感染性休克，具有極高的病死率。楊祖耀等[1]較早報道血液科血流感染患者病死率高達(dá)37.8%，但隨著醫(yī)療條件及技術(shù)的提高，近年來病死率較前有下降趨勢，后來有文獻(xiàn)報道血液系統(tǒng)疾病合并血流感染病死率為17.7%[6]，但在造血干細(xì)胞移植后患者病死率仍可高達(dá)30.9%[7]。對于血液系統(tǒng)疾病合并血流感染的患者，我們需要更多資料對其感染特點及危險因素進(jìn)行分析，制定出更有效的預(yù)防和控制措施，從而降低病死率。

分析我院血液科2015年1月－2017年12月分離培養(yǎng)陽性的114株菌株特點，主要以革蘭陰性菌為主（65.8%），所占比例較之前文獻(xiàn)報道的47.2%高[8]。其中最常見的為大腸埃希菌（19.3%），其次為肺炎克雷伯菌（17.5%）及銅綠假單胞菌（8.8%），這與馬玲等[9]的研究相近。但我院革蘭陽性菌主要以人葡萄球菌人亞種為主（6.1%），其次為表皮葡萄球菌（5.3%）、金黃色葡萄球菌（5.3%），這與王舒莉等[6]的研究相近。通過對藥敏試驗進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)我院革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素敏感率較高，此外對哌拉西林-他唑巴坦、替加環(huán)素、阿米卡星、莫西沙星等抗菌藥物也敏感。 革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧極為敏感，未發(fā)現(xiàn)上述抗菌藥物耐藥菌 株。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況Table 2 Resistance of gram-negative bacteria to antibacterial agents[ n（%）]

表3 預(yù)后相關(guān)危險因素單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for death of patients with bloodstream infection

表4 預(yù)后相關(guān)危險因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for patient outcomes

本研究通過對年齡、基礎(chǔ)疾病、是否使用免疫抑制劑、是否醫(yī)院感染以及血培養(yǎng)前中性粒細(xì)胞、PCT、白蛋白、D-二聚體等進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)血流感染患者的病死率在不同的中性粒細(xì)胞數(shù)、D-二聚體、白蛋白水平間存在差異。并且，通過Logistic回歸多因素分析，進(jìn)一步驗證了D-二聚體升高（OR=1.36）、白蛋白降低（OR=0.83）是我院血液科血流感染患者28 d內(nèi)死亡的獨立危險因素。血液系統(tǒng)惡性腫瘤細(xì)胞對骨髓的浸潤及化療藥物導(dǎo)致骨髓抑制等因素可導(dǎo)致血液病患者中性粒細(xì)胞減少乃至缺乏，粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)生血流感染的感染率及病死率高，據(jù)Conn等[10]報道8.1%血液病粒細(xì)胞缺乏患者可發(fā)生血流感染，粒細(xì)胞缺乏合并血流感染的血液病患者病死率為5.9%，遠(yuǎn)低于Wang等[11]報告的16.8%。本研究粒細(xì)胞缺乏患者的病死率35.4%，高于上述研究，可能是因為醫(yī)療條件差距及樣本量較少的原因。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，血流感染病死率在粒細(xì)胞缺乏的患者中存在差異，但通過多因素分析發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞降低程度尚不能認(rèn)為是血流感染死亡相關(guān)的獨立危險因素。

圖1 D-二聚體ROC曲線Figure 1 The ROC curve of D-dimer

圖2 白蛋白ROC曲線Figure 2 The ROC curve of albumin

本研究通過Logistic多因素分析，發(fā)現(xiàn)D-二聚體及白蛋白是血液科血流感染的預(yù)后相關(guān)因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的升高提示體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的異常。D-二聚體是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的早期監(jiān)測指標(biāo)，在感染、外傷、栓塞、腫瘤及炎癥中也可出現(xiàn)升高。研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏合并DIC是血液科血流感染發(fā)生的獨立危險因素[9]。王書俠等[12]研究結(jié)果也證明了D-二聚體水平在血流感染組明顯高于非血流感染組。我科資料表明血流感染患者在D-二聚體升高的組別中具有更高的病死率（P＜0.05），且通過Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高（OR=1.36）是血液病血流感染患者死亡的獨立危險因素。馬立等[13]對革蘭陽性球菌血流感染預(yù)后危險因素分析顯示DIC不是血流感染死亡的獨立危險因素，這與本研究的結(jié)論不同，原因可能是該文僅將革蘭陽性菌納入研究，血液科血流感染以革蘭陰性菌居多，而革蘭陰性菌更容易導(dǎo)致感染性休克，引起D-二聚體升高。白蛋白由肝細(xì)胞合成，在維持血漿膠體滲透壓方面具有重要作用，低蛋白血癥可以導(dǎo)致全身組織水腫，從而促進(jìn)感染擴(kuò)散，而嚴(yán)重的感染可導(dǎo)致血管通透性增高，進(jìn)一步加重低蛋白血癥[14]。感染與低蛋白血癥可以相互促進(jìn)，低蛋白血癥與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。通過分析我科資料發(fā)現(xiàn)，血液病血流感染患者在白蛋白降低組病死率更高（P＜0.05），且通過Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)白蛋白降低（OR=0.83）是血液病血流感染患者死亡的獨立危險因素，這與馬立等[13]研究的結(jié)論相同。通過對我科血流感染患者的D-二聚體及白蛋白區(qū)分死亡與存活的關(guān)系繪制ROC曲線，D-二聚體的AUC為0.872，白蛋白的AUC為0.761，表明檢測D-二聚體及白蛋白的結(jié)果區(qū)分死亡與存活具有良好的預(yù)判效果，依據(jù)約登指數(shù)計算D-二聚體和白蛋白的臨界診斷值分別為2.0 mg/L和36.3 g/L，此時的靈敏度較高，均在80%以上，提示當(dāng)血流感染患者D-二聚體高于2.0 mg/L或者白蛋白低于36.3 g/L時需引起臨床醫(yī)師的注意，及時對患者病情進(jìn)行評估。但D-二聚體及白蛋白根據(jù)約登指數(shù)計算的特異度較低，D-二聚體為67.8%，白蛋白為51.7%，提示不能僅將D-二聚體和白蛋白作為判斷患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合臨床特征及其他檢查結(jié)果綜合判斷患者病情，從而作出合理規(guī)范的臨床治療。

綜上所述，通過分析我院血液科血流感染患者的血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗顯示，病原菌仍以革蘭陰性菌為主，且總體仍對血液科常用抗菌藥物敏感。通過分析臨床資料及預(yù)后顯示，我科血流感染患者病死率為21.6%，單因素分析發(fā)現(xiàn)在粒細(xì)胞缺乏、D-二聚體升高及白蛋白降低時具有更高的病死率，其中D-二聚體升高、白蛋白降低是我科血流感染患者死亡的獨立危險因素，且D-二聚體和白蛋白可作為預(yù)判血流感染患者預(yù)后的良好指標(biāo)。但由于總體樣本量較少，故其他血液科病房是否也有此特點，仍需大規(guī)模多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實。