應(yīng)用超顯微外科技術(shù)修復(fù)糖尿病足潰瘍的臨床療效

李 鈞，魏 勇，舒正華，童 哲，陳 波，王西迅，潘 躍，丁潮琪

糖尿病患者中約15%會(huì)發(fā)生糖尿病足，其中需要截肢者高達(dá)33%，其中85%是因足部潰瘍合并深部細(xì)菌感染所致。不管截肢與否，糖尿病足潰瘍患者的病死率高達(dá)29%，4級(jí)以上合并細(xì)菌感染而未行手術(shù)治療的嚴(yán)重患者病死率高達(dá)54%[1]。糖尿病足部潰瘍致殘、致死危害之高，給患者及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。

自1963年陳中偉完成世界上首例斷臂再植以來，顯微外科發(fā)展日臻成熟[3]。在一篇納入了18項(xiàng)研究的Meta分析中，對(duì)528例糖尿病足經(jīng)顯微外科行游離皮瓣移植的患者進(jìn)行了薈萃分析，總的皮瓣存活率為92%，保肢率為83.4%[4]。通過顯微外科手術(shù)修復(fù)糖尿病足部潰瘍不再被認(rèn)為是禁忌。隨著手術(shù)技術(shù)的積累和顯微器械的改進(jìn)，顯微外科飛速發(fā)展，出現(xiàn)了“超顯微外科”(supermicrosurgery)的概念[5]。 2010年，Koshima 等[6-8]將“超顯微外科”定義為一種吻合細(xì)小血管或單根神經(jīng)束的微血管神經(jīng)吻合與切取技術(shù)，血管口徑0.3～0.8 mm。該技術(shù)早期多用于淋巴管吻合，后進(jìn)一步擴(kuò)大到穿支皮瓣，這些穿支或末端動(dòng)脈由多個(gè)來源的分支供應(yīng)，并在穿支皮瓣基礎(chǔ)上衍生出free-style 技術(shù)和perforator-to-perforator 技術(shù)[9]。足部存在通過深筋膜的眾多細(xì)小穿支，但它們因管徑太小很難直接作為受體血管。但是這些細(xì)小的穿支或末端動(dòng)脈搏動(dòng)良好，可以借此追蹤到深筋膜下的稍大的血管并作為受體血管。

本研究嘗試?yán)贸@微外科技術(shù)，將潰瘍周圍稍大的小動(dòng)脈選作受體血管進(jìn)行皮瓣移植，探討超顯微手術(shù)方法對(duì)糖尿病足潰瘍修復(fù)后的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-01至2016-12收治的糖尿病足潰瘍患者35例，其中男21例，女14例，年齡36～81歲，平均52.4歲。平均隨訪時(shí)間為18.1個(gè)月(8～35個(gè)月)。29例診斷為2型糖尿病，6例診斷為1型糖尿病。潰瘍均在踝關(guān)節(jié)以下，其中19例(54.3%)潰瘍?cè)谟易?。潰瘍最大?7 cm×10 cm，最小為5 cm×3 cm。按照經(jīng)典的Wagner糖尿病足潰瘍分級(jí)法，2級(jí)23例，3級(jí)12例。修復(fù)方法：旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣21例(60.0%)，股前外側(cè)游離穿支皮瓣9例(25.7%)，骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣5例(14.3%)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為2型糖尿病或1型糖尿病；(2)符合糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)靜脈曲張導(dǎo)致的下肢營養(yǎng)不良性潰瘍；(2)肢體廣泛壞死及血管危象：(3)創(chuàng)面骨外露：(4)重度低蛋白血癥及貧血，嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前嚴(yán)格控制血糖，術(shù)前血管造影評(píng)估足部血管阻塞情況。對(duì)于存在動(dòng)脈閉塞所致足部缺血的患者，采用介入手術(shù)或搭橋手術(shù)改善肢體遠(yuǎn)端血供。對(duì)于嚴(yán)重缺血無法通過介入和搭橋手術(shù)加以改善的患者，建議截肢手術(shù)。術(shù)前1 d用多普勒檢查并標(biāo)記潰瘍周圍血運(yùn)良好的穿支動(dòng)脈。

1.3.2 術(shù)中操作 根據(jù)血管解剖分布進(jìn)行清創(chuàng)，切除閉塞動(dòng)脈供養(yǎng)區(qū)域。盡可能清除創(chuàng)面內(nèi)的炎性肉芽組織、壞死的皮下組織、變性的肌腱、甚至是壞死骨。在清創(chuàng)期過程中，肉眼觀察并標(biāo)記搏動(dòng)良好的小動(dòng)脈，必要時(shí)結(jié)合術(shù)前多普勒檢查標(biāo)記的血管，盡可能選擇管徑適宜、搏動(dòng)良好的受體血管。

皮瓣設(shè)計(jì)及切取根據(jù)潰瘍部位及大小。以股前外側(cè)穿支皮瓣為例，取髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線的中點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)，軸心線為關(guān)鍵點(diǎn)至腹股溝韌帶中點(diǎn)連線。按照比潰瘍面外緣大1 cm的原則，以關(guān)鍵點(diǎn)和軸心線為基準(zhǔn)，描記預(yù)切取皮瓣的范圍。切開皮瓣外側(cè)緣皮膚，在深筋膜下分離股直肌與股外側(cè)肌間隙，解剖肌皮穿支或肌間隙皮支血管。切開內(nèi)側(cè)緣及遠(yuǎn)端，在深筋膜下向內(nèi)掀起皮瓣，觀察穿支類型，若為肌皮穿支應(yīng)將肌膜包含于皮瓣內(nèi)，若為肌間隙穿支應(yīng)小心保護(hù)肌肉緣支及血管蒂間的筋膜。無論是肌穿支還是肌間隙穿支，只要在設(shè)計(jì)的皮瓣范圍內(nèi)，都應(yīng)盡量予以保留。在皮瓣上緣切開皮膚，靠近深筋膜時(shí)，小心辨認(rèn)縱向走行的股外側(cè)皮神經(jīng)(或分支)，包含于皮瓣內(nèi)備用。然后沿軸心線向近側(cè)解剖出旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，結(jié)扎不必要的血管分支，為保護(hù)降支血管可以帶些許肌袖，至適當(dāng)長度后完全游離皮瓣，然后觀察皮瓣血運(yùn)1 h，若血運(yùn)穩(wěn)定則斷蒂移植于受區(qū)。

結(jié)扎切斷穿支皮瓣的血管蒂，將穿支皮瓣移植于受區(qū)創(chuàng)面，邊緣間斷縫合數(shù)針固定后，在顯微鏡下采用10-0尼龍線分別吻合供受區(qū)的動(dòng)、靜脈。觀察血運(yùn)通暢，皮瓣血運(yùn)佳，縫合創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)。

1.3.3 術(shù)后管理 術(shù)后患者取坐位，患肢臨時(shí)固定，常規(guī)抗感染、擴(kuò)血管抗凝治療，并嚴(yán)格控制血糖于滿意水平，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)焦慮自評(píng)量表(SAS)。評(píng)估受試者的焦慮主觀感受，按癥狀出現(xiàn)頻度釆用4級(jí)評(píng)分法；共20個(gè)題項(xiàng)，正向評(píng)分題15項(xiàng)，反向評(píng)分題5項(xiàng)，正向題目按1～4計(jì)分，反向題目按4～1計(jì)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)以50分界定為有焦慮情緒，50～59分表明為輕度焦慮，60～69分表明為中度焦慮，69分以上表明為重度焦慮。(2)抑郁自評(píng)量表(SDS)用于評(píng)定受試者的抑郁水平。共20個(gè)反映抑郁主觀感受的項(xiàng)目，正反向評(píng)分題目各10項(xiàng)，以53分界定為有抑郁情緒，其中53～62分表明有輕度抑郁，63～72分表明有中度抑郁，72分以上表明有重度抑郁。(3)患者生活質(zhì)量，采用Barthel指數(shù)評(píng)估，共包含10個(gè)問題，滿分為100分，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越差。

2 結(jié) 果

術(shù)后2周內(nèi)，30例供區(qū)和受區(qū)潰瘍均愈合良好；平均18.1個(gè)月隨訪期內(nèi)30例皮瓣質(zhì)地彈性良好，潰瘍無復(fù)發(fā)，皮瓣存活率85.7%。術(shù)后5例出現(xiàn)皮瓣局部壞死，其中2例經(jīng)清創(chuàng)和負(fù)壓封閉引流后二期愈合，剩余3例因下肢血管阻塞嚴(yán)重，潰瘍不愈合并感染控制不佳，予以截肢，保肢率為91.4%。術(shù)后愈合良好的30例住院時(shí)間為20～43 d，平均(29.33±11.36)d；患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，術(shù)后BI指數(shù)高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。典型病例見圖1、2。

指標(biāo)手術(shù)前手術(shù)后tPSAS評(píng)分49.33±10.5737.28±10.474.44<0.001SDS評(píng)分50.12±12.5239.55±10.773.510.001BI指數(shù)37.62±9.4472.57±14.66-10.98<0.001

圖1 糖尿病足股前外側(cè)游離

A.左足背清創(chuàng)術(shù)后新鮮潰瘍面積約14 cm×5 cm；B.切取股前外側(cè)游離穿支皮瓣15 cm×6 cm，小心去除穿支動(dòng)脈周圍脂肪組織；C.修剪后的穿支皮瓣；D.術(shù)后8個(gè)月隨訪時(shí)供區(qū)和受區(qū)皮瓣存活良好

圖2 糖尿病足股前外側(cè)游離穿支皮瓣移植前后對(duì)比(男患者，65歲)

A.左腳內(nèi)側(cè)及第一足趾缺血潰瘍；B.清創(chuàng)術(shù)后新鮮潰瘍面積約16 cm×8 cm；C、D.取股前外側(cè)穿支皮瓣移植，術(shù)后15個(gè)月隨訪時(shí)供區(qū)和受區(qū)潰瘍愈合良好

3 討 論

下肢并發(fā)癥仍是糖尿病患者住院的最常見原因，大約25%的糖尿病患者會(huì)患足部潰瘍，全世界每30秒就有一個(gè)與糖尿病足潰瘍有關(guān)的截肢手術(shù)[10]，且一個(gè)重大截肢手術(shù)5年后的病死率高達(dá)78%[11]。近年來，糖尿病患者游離皮瓣手術(shù)的開展，很大程度上改善了其生活質(zhì)量。但對(duì)于血管狀況很差的糖尿病足患者來說，截肢大多數(shù)情況下是不可避免的。有研究報(bào)道：經(jīng)歷了多次下肢血管成形術(shù)和患周圍動(dòng)脈疾病患者的皮瓣移植失敗率分別提高了17.6和10倍[12]。對(duì)于糖尿病足且血管狀況不佳的患者，潰瘍修復(fù)仍舊面臨挑戰(zhàn)。

糖尿病足潰爛通常是由于血管鈣化阻塞并導(dǎo)致皮膚缺血壞死[13, 14]。如何在眾多穿支動(dòng)脈中尋找到合適的受體血管是超顯微外科手術(shù)成功的重要前提。在本研究中，我們?cè)趬乃涝罡浇鼌^(qū)域找到一些充盈良好的終末穿支動(dòng)脈或小動(dòng)脈。有一些是跨過阻塞血管所形成的側(cè)支血管，甚至連血管造影都沒有發(fā)現(xiàn)這些血管。通過結(jié)合多普勒檢查，我們進(jìn)一步確定這些搏動(dòng)良好的小動(dòng)脈的流速，進(jìn)而確定合適的受體動(dòng)脈。因?yàn)槭荏w動(dòng)脈流速常需要達(dá)到15～20 cm/s，而術(shù)前通過多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的穿支動(dòng)脈的流速大于20 cm/s。這一客觀指標(biāo)進(jìn)一步提示可以將這些小動(dòng)脈作為合適的受體血管。結(jié)合術(shù)前多普勒檢查標(biāo)記和術(shù)中清創(chuàng)肉眼觀察，我們盡可能多地找到合適的小動(dòng)脈，評(píng)估后作為穿支皮瓣的受體動(dòng)脈。

本研究的重點(diǎn)是探討末梢小動(dòng)脈作為受體血管的可行性。既往有研究報(bào)道，比起吻合3支血管，僅吻合1～2支可能會(huì)增加皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)[12]。但在本研究中，40%的患者(14/35)僅吻合了1～2支血管，但并未觀察到吻合血管數(shù)目是皮瓣失敗的原因。因?yàn)閷?duì)于糖尿病足患者，潰瘍周圍會(huì)重建一些側(cè)支循環(huán)。在長期慢性缺血狀態(tài)下，足部重建的這些血管同樣也供應(yīng)著穿支動(dòng)脈，這也為潰瘍修復(fù)提供了有利條件。

在本研究中，利用超顯微手術(shù)修復(fù)糖尿病足潰瘍的總體成功率為85.7%，略低于經(jīng)典顯微外科方法修復(fù)的成功率。對(duì)于穿支皮瓣壞死，過去大部分學(xué)者認(rèn)為靜脈回流障礙是其主要原因[15]。通過仔細(xì)分析本研究中5例皮瓣壞死的患者，其中4例既往存在明確的周圍動(dòng)脈疾病史，且術(shù)前動(dòng)脈造影檢查提示足背部僅存一根主要供應(yīng)血管甚至無主要血管顯影。因此我們有理由相信，由于長期糖尿病導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄是造成穿支皮瓣壞死的一個(gè)重要原因。有研究報(bào)道，穿支皮瓣術(shù)后遠(yuǎn)端壞死面積與皮瓣供血?jiǎng)?、靜脈壓力差成負(fù)相關(guān)，且以動(dòng)脈影響為主[16]。臨床上如何提升皮瓣供血的動(dòng)脈壓力，對(duì)提高穿支皮瓣存活率有重要意義。因此，選擇搏動(dòng)良好的受體血管至關(guān)重要。盡管如此，本研究總的保肢率仍達(dá)到91.4%。這主要得益于積極的血管介入治療和早期的遠(yuǎn)端修復(fù)重建。此外本研究結(jié)果顯示患者術(shù)后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較術(shù)前顯著改善，術(shù)后BI指數(shù)較術(shù)前顯著提高，說明超顯微外科技術(shù)可顯著改善糖尿病足患者的負(fù)性情緒，同時(shí)改善患者的生活質(zhì)量。

超顯微外科理念提出后，目前可吻合以前因管徑太小不能吻合的血管，因而增加了很多新的皮瓣供區(qū)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)修復(fù)，達(dá)到更滿意的修復(fù)效果。本研究尤其注重穿支皮瓣的切取與供區(qū)的保護(hù)，穿支皮瓣在深筋膜表面切取，保留深部的肌肉、神經(jīng)和主干血管，從而減少供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)也更快。另外，僅需要切取穿支，無需分離冗長的源血管，縮短皮瓣切取時(shí)間。另一方面，我們采用的超顯微外科理念下的穿支皮瓣吻合，在保證吻合血管通暢的情況下縮短了皮瓣與受區(qū)血管分離的時(shí)間，需要的皮瓣血管蒂長度也更短，因此進(jìn)一步減少了損傷吻合血管的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)然，超顯微外科技術(shù)應(yīng)用于糖尿病足潰瘍修復(fù)也存在一些不足。相比經(jīng)典的皮瓣移植，該技術(shù)并未顯著提高皮瓣存活率和保肢率。其次目前的設(shè)備和技術(shù)很難完全準(zhǔn)確定位穿支，對(duì)于顯微設(shè)備和吻合血管技術(shù)的要求也更高。

綜上所述，利用超顯微外科技術(shù)修復(fù)糖尿病足潰瘍是安全有效的，相比經(jīng)典皮瓣手術(shù)供區(qū)損傷更小，恢復(fù)更快。但該技術(shù)關(guān)鍵在于選擇合適的受體血管，同時(shí)保證吻合血管的通暢，從而對(duì)技術(shù)的要求也更高。