鼻用激素緩解季節性過敏性鼻炎眼部癥狀的療效觀察

李雪盛

過敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是常見的鼻科疾病，據估計，全球約有5億AR患者[1]。AR典型癥狀包括打噴嚏、流清鼻涕、鼻癢、鼻塞，其中，約85%AR患者同時伴有眼部癥狀(流淚、眼癢、結膜充血)，其中以季節性過敏性鼻炎(seasonal allergic rhinitis, SAR)更易伴發[2]。引起鼻眼相關癥狀的原因主要是過敏源刺激引起的IgE介導的Ⅰ型變態反應，包括肥大細胞脫顆粒、炎性介質釋放、炎性細胞聚集等。眼部伴發癥狀在不同程度上影響AR患者生活質量[3,4]。

鼻用激素(intranasal corticosteroids, INSs)是治療中重度AR一線用藥，對免疫反應的速發相及遲發相均有顯著抑制作用。近年來，多項研究發現INS對緩解眼部癥狀有明顯療效，相對于鼻眼聯合用藥，單藥治療具有一定的優勢，如增加患者依從性、降低治療費用、減少藥物不良反應等。因此，本研究選擇伴有眼部癥狀的SAR患者，采用糠酸莫米松鼻噴劑，控制鼻部癥狀的同時，對緩解眼部癥狀療效進行觀察，為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016-08至2017-04門診就診患者，依據AR診斷標準，將病史超過2年，具有典型季節性過敏癥狀和(或)季節性過敏源檢測陽性，同時伴有眼部癥狀者，經患者充分知情同意后，納入研究。排除標準：年齡≤12歲兒童；孕婦或哺乳期婦女；近期(2周內)曾經使用過全身或局部抗過敏治療藥物；上呼吸道感染發作期或治愈不足1周；伴有萎縮性鼻炎或鼻竇炎；嚴重鼻中隔偏曲或鼻甲肥大影響INSs使用。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 所有患者給予糠酸莫米松噴鼻劑200 μg(50 μg/噴，每側鼻孔2噴/次，1次/d)噴鼻治療，連續用藥2周。治療期間不使用其他局部或全身抗過敏藥物。

1.2.2 癥狀自評 每個癥狀按照無癥狀、輕、中、重度癥狀分別計為0、1、2、3分，自制打分標準(表1)。治療前首次評分由接診醫師指導打分作為基礎評分，同時教育患者正確填寫鼻眼癥狀量表(兒童委托家長協助填寫)，打分后患者進行首次用藥，以后每間隔1 d用藥1次，每次用藥前由患者自評，治療結束后收集整理并做統計分析。每日將鼻部癥狀及眼部癥狀各項打分相加，得出每日鼻部癥狀及眼部癥狀總分。

表1 患者鼻眼癥狀自評打分標準

2 結 果

總計156例納入研究，53例因未完成研究剔除研究隊列，剔除主要原因包括：失訪5例(3.2%)；未按要求完成治療周期6例(3.8%)；使用其他抗過敏藥物3例(1.9%)；未按要求正確填寫自評表39例(25%)，最終103例(66.0%)完成治療并收回有效評分。

103例中，男45例(43.7%)，女58例(56.3%)，年齡(32±12.6)歲。年齡分布：12～18歲24例(23.3%)，19～65歲72例(69.9%)，65歲以上7例(6.8%)。鼻、眼基礎評分分別為8.38±0.78及7.40±0.97。患者用藥后，鼻眼相關癥狀評分迅速降低，鼻部癥狀評分在2次用藥后下降趨勢進入平臺期；眼部癥狀評分降低相對緩慢，前2次用藥后降低迅速，以后放緩，4次用藥后，評分變化進入平臺期并保持穩定(圖1)。

對每天評分多重比較分析發現，鼻部癥狀前兩天評分與各日評分均差異有統計學意義(P<0.05)，第3天評分與以后評分沒有差異；眼部癥狀前4 d評分與以后各天評分均差異有統計學意義(P<0.05)，第5天評分與以后各天評分差異無統計學意義(圖1)。

圖1 治療期間鼻部與眼部癥狀總評分變化關系

3 討 論

AR是極為常見的鼻科疾病，除了鼻部癥狀直接影響患者生活質量，其伴隨的眼部癥狀，也會給患者帶來很大困擾。一項橫斷面研究通過對1009例AR患者的調查顯示，伴發的眼部癥狀會降低生活質量與工作能力，增加衛生投入[5]。因此，在治療AR同時，有效控制眼部癥狀十分必要。

《過敏性鼻炎及其對哮喘的影響》指南(ARIA)建議INSs可作為中-重度AR首選用藥，其優先級高于口服抗組胺藥[6]。對于伴發的眼部癥狀，ARIA建議局部使用抗組胺藥物或者色酮類藥物，但是這種治療建議的證據等級不高。Weiner等[7]對11項隨機對照試驗進行薈萃分析，結果顯示，INSs與口服抗組胺藥在控制AR的眼部伴隨癥狀療效上，沒有統計學差異，提示單用INSs可以控制眼部過敏癥狀。近年來，單用INSs控制AR眼部癥狀的研究逐漸增加。筆者在臨床觀察中也有類似發現，單用糠酸莫米松噴鼻劑起效較為迅速，用藥24 h后，即可顯著降低鼻-眼癥狀評分，說明糠酸莫米松噴鼻劑在控制AR引起的鼻部癥狀的同時，也可以緩解眼部癥狀，進一步證實INSs對眼部癥狀的療效。

AR鼻部癥狀的發生，是由于過敏源接觸鼻黏膜，誘發IgE介導的超敏反應。同樣，眼部癥狀的發生是由于過敏源直接刺激眼結膜引發[8,9]。另外，也有研究表明，炎性介質如組胺介導的鼻-眼神經反射，也是引起眼部癥狀的原因之一。一項安慰劑對照實驗發現，使用季節性過敏源刺激AR患者一側鼻腔，可以引起局部組胺釋放，血管通透性增加，同時可以引起雙側眼癢及流淚癥狀[10]。這一研究提示，鼻腔局部組胺的釋放，可以刺激感覺神經末梢，傳入的神經沖動經中腦，激活副交感神經，釋放神經遞質，引起鼻眼相關癥狀。INSs可能通過抑制鼻-眼神經反射，達到控制眼部癥狀的作用。INSs減輕眼部癥狀的具體機制，目前尚不完全清楚，其他假說還包括：INSs可以通過鼻淚管進入眼睛，直接抑制結膜炎性反應；INSs通過減輕鼻部炎性反應，減輕鼻腔水腫，有利于鼻淚管引流，使眼部過敏源或者炎性介質易于通過鼻淚管流走，從而減輕眼部癥狀。

激素引起眼部并發癥主要發生于口服、吸入及局部使用，有可能引發眼壓增高、青光眼或者白內障，其不良反應發生率與使用劑量及持續時間正相關。但是INSs引起眼部癥狀極為罕見，Baena-Cagnani和 Patel[11]及Ozturk等[12]研究發現，連續使用糠酸莫米松噴鼻劑超過1年，未發生白內障或者明顯的眼壓波動。Derby和Maier[13]通過一項大宗回顧性調查發現，286 078人中，使用INSs與未用者相比，白內障發生率沒有差異。本研究中，所有AR患者，在治療期間未發現有眼部并發癥，說明INSs具有很好的眼部安全性。當然，在臨床實踐中，對于患有單皰病毒性角膜炎、青光眼、中心滲出性視網膜炎等疾病患者，特別是對于需要長期使用的病例，應慎重使用INSs。

總之，研究發現，糠酸莫米松噴鼻劑可以在有效控制鼻部癥狀的同時，很好地緩解眼部伴隨癥狀，對于伴有眼部癥狀的AR患者，可以單用糠酸莫米松噴鼻劑治療，其優點在于提高生活質量，減少醫療費用及聯合用藥帶來的潛在副作用風險，這種治療方式值得進一步研究應用。