術前經肛間斷低負壓沖洗引流治療結直腸癌合并腸梗阻的效果

周 騰，鄭 皓，達布·西力特，蔡曉軍，賈元利，韓承新

結腸梗阻是結直腸癌常見的并發癥之一，以往治療多采用急診左半結腸切除一期吻合，或者Hartmann手術，手術后吻合口瘺發生率較高，有些甚至需要行二次關瘺手術[1]。1999年，日本石田康男等[2]報道使用經肛腸梗阻導管引流結直腸癌梗阻，然后行擇期手術切除，效果良好。2006年開始，國內也逐漸開展這種方法，證實有確切的結腸減壓和腸道清潔效果[3，4]。但在實際應用中，負壓吸引極易造成糞便渣和周圍組織堵塞引流管，影響引流效果，處理極為棘手，甚至被迫改行急診手術。如何保持引流通暢是該方法應用中的難點。

從2010年開始，我科對結直腸癌合并梗阻患者，放置經肛腸梗阻導管，采用間斷低負壓沖洗引流技術，保證了引流通暢和腸道減壓，同時口服腸內營養粉，準備2周后行手術切除，順利完成一期吻合，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 對象 收集武警總醫院普通外科2010-01至2017-03收治的結直腸癌合并急性腸梗阻患者的臨床資料，共23例，男13例，女10例，平均年齡(66.0±9.6)歲。均腸鏡檢查病理證實為結直腸癌。梗阻部位：直腸4例，乙狀結腸10例，降結腸7例，橫結腸1例，升結腸1例。狹窄程度：在腸鏡下可見腸腔狹窄，鏡身無法通過，但可以放置導絲。

1.2 材料 經肛插入型腸梗阻導管，規格22SBR，大連庫利艾特醫療制品有限公司生產。該管集3個管道于一身，包括引流管、空氣減壓管，水囊管。腸內營養粉為百普素?短肽型營養制劑，每盒含量500 kcal熱量，每1000 ml標準溶液含氮5.8 g，脂肪9.8 g；麥芽糖糊精183.4 g。

1.3 沖洗方法 首先行結腸鏡檢查,明確腫瘤的位置、狹窄程度，放置導絲，置入結腸減壓管，穿過狹窄部位，放置腸梗阻導管后，向水囊注入40 ml蒸餾水，確認水囊位于狹窄部以上，并回拉固定。腸梗阻導管通過延長管外接Y形三通。三通一端連接負壓吸引管，并在管腔側壁剪一大小為0.2 cm小孔作為減壓孔，始終保持開放；另一端接沖洗管，連接1000 ml沖洗袋。根據患者的病情及沖洗情況，調節沖洗液的速度。具體方法為，夾閉吸引管，開放沖洗管，根據患者耐受程度，放開沖洗液200～500 ml后夾閉，再打開負壓吸引，觀察沖洗出的液體量和性狀。入量和出量基本相等，且患者可以耐受時，開始下一輪沖洗引流，反復循環此過程。開始階段，爭取每天24 h反復沖洗，以盡早解除梗阻癥狀，后期梗阻緩解后可限于白天沖洗。沖洗有效的標志為腹脹減輕，吸出液內含溶解的腸道糞便。如果沖洗液入量大于出量，腹脹加重，提示管道堵塞，應停止沖洗，通過反復擠壓管道、接注射器沖洗等方法疏通管道。疏通成功后重新沖洗。沖洗引流2～3 d，患者腹痛、腹脹緩解后，拔除胃管，給予口服腸內營養粉，從少量開始，最終加至每天兩袋。治療2周后，根據患者腹部癥狀、體征，復查腹部CT，判斷結腸梗阻是否緩解，腸壁水腫是否減輕，然后決定手術時間。

1.4 手術方式 手術按照標準的結直腸癌根治術進行。首選腹腔鏡下結直腸癌切除術。經肛腸梗阻導管在手術前當天取出。

2 結 果

2.1 沖洗引流的效果 23例均成功置管，13例置管沖洗當晚，腹痛、腹脹明顯減輕，剩余10例經過沖洗引流2～3 d腹痛消失、腹脹緩解。19例沖洗引流3 d后拔除胃管并開始進食腸內營養粉，4例5 d后拔除胃管開始進食。每天根據患者耐受情況，逐漸加量，最多者每天可進食3袋。沖洗2周后有5例行CT檢查，可見梗阻近端擴張腸腔均塌癟，梗阻緩解(圖1、2)。術中探查，23例腸管口徑和腸壁情況基本恢復正常，切開腸腔可見達到清潔要求(圖3)。

圖1 結腸脾曲梗阻結腸沖洗減壓前后的腹部CT表現

圖2 降結腸梗阻結腸沖洗減壓前后腹部CT表現

圖3 腹腔鏡下結直腸癌切除術術中所見

2.2 手術方式 本組均順利完成一期切除吻合手術，其中直腸癌低位前切除4例，右半結腸切除1例，左半結腸切除8例，乙狀結腸切除10例。其中腹腔鏡輔助結直腸切除14例。開放手術9例，為早期病例。

2.3 其他 術后2例(8.7%)傷口感染，全組無吻合口瘺。術后平均住院時間為(14.5±6.7)d。平均住院費用為(11.3±2.7)萬元。

3 討 論

本組結果顯示，經肛間斷低負壓沖洗引流治療結直腸癌性梗阻，可以徹底緩解梗阻近端腸管壓力，恢復腸管直徑，明顯減輕腸壁水腫，取得了良好的緩解梗阻效果；同時完成了術前腸道清潔準備和腸道營養支持[5]，改善了營養狀況，使得后續手術能夠一期切除吻合，手術并發癥低，住院時間和費用并不高于二期手術者。本研究證實，經肛腸梗阻導管術前減壓是目前治療結直腸癌梗阻的可靠手段，值得推廣[6，7]。

與結腸支架相比，經肛腸梗阻導管治療結腸癌梗阻目前國內外開展的并不多，最新的NCCN指南中也沒有相關內容，可能和實際工作中沖洗引流的管理困難有關。雖然腸梗阻導管本身有一個空氣減壓管，本意是引入氣體避免堵塞，但是由于管口位于引流管的尖端，容易被引流物，特別是糞便渣堵塞，失去減壓效果。如何保證引流管頭端持續低負壓狀態是避免吸入過大糞渣崩解前阻塞側孔的關鍵。我們的方法是在腸梗阻導管體外部分剪一側孔，通過此孔確保引流管頭端內低負壓，甚至可能是微負壓狀態。低負壓沖洗引流的作用機制還不完全清楚，值得今后進一步探索。推測可能的機制有：(1)低負壓可以減少吸入糞渣或周圍組織堵塞引流管頭端的側孔的機會，即使有暫時糞渣堵塞，也比較容易疏通。相反，通常的負壓吸引由于壓力較大，極易將引流液中的大的殘渣或者周圍組織緊緊貼附在引流管側孔，難于疏通，喪失了引流作用。(2)低負壓沖洗引流可保持引流管頭端周圍形成小的動態液體湖和渦流，對周圍糞便起到沖刷崩解作用，最終稀釋的沖洗液匯入到引流管內被吸出。而常規的負壓沖洗引流，由于容易造成側孔堵塞，出現沖洗液沖不進、吸不出的缺點。

需要指出的是，間斷低負壓沖洗引流技術是治療的基礎，引流管的管理也是保證沖洗效果的關鍵[6]，這需要付出相當的時間和技巧。雖然本方法保證了管腔內是低負壓，實際操作時也常出現糞塊堵塞引流側孔，但是不牢固，可以通過各種的手法疏通。我們的疏通辦法是，外接注射器沖洗管道，同時輔助擠捏導管、調整導管位置等，基本都可以成功疏通。通常不需要更換導管。如果導管脫落，需要及時重新放置。本組有2例治療過程中脫管，重新放置后完成治療。本組中大多數患者減壓后當晚癥狀減輕，有些患者需要2～3 d才開始緩解癥狀，所以醫患雙方要有信心和耐心。

通常，結腸癌梗阻禁忌使用腹腔鏡，因為擴張的腸管可能無法獲得良好的手術視野，且水腫的腸壁更容易被抓鉗損傷。但在梗阻完全減壓后，行腹腔鏡結直腸癌切除術便可安全進行[8,9]。本組共完成腹腔鏡輔助結直腸癌根治術14例，無中轉開腹者。開放手術為早期病例。同時腹腔鏡在治療結腸癌的方面具有切口小、創傷小、恢復快的優點，且與傳統開腹手術相比在結腸癌的根治徹底性、復發率與生存率方面無明顯差異[10,11]。

總之，對結直腸癌合并梗阻，采用經肛結腸間斷低負壓沖洗引流，可以較好地解決沖洗引流管堵塞的問題，完成結腸減壓、腸道清潔和腸內營養，為一期腹腔鏡結直腸癌切除創造良好條件。