閉合性肺創傷65例CT診斷分析

林炳權，許乙凱，黃嬋桃，周 芳

近年來，交通事故、高處墜落傷及其他意外傷害發生率逐年增高，閉合性肺創傷在臨床急診中越來越多見，早期診斷及治療對患者的預后具有重要價值。閉合性肺創傷以肺挫傷及肺撕裂傷最常見，其進展可引起急性呼吸窘迫綜合征，病死率高[1]。多層螺旋CT能準確診斷、評估肺挫傷及肺撕裂傷的分型及肺部損傷程度，是目前肺部創傷診斷的最佳影像學方法，為提高對肺創傷CT表現認識，現對65例閉合性胸部肺創傷患者CT結果進行分析，探討其CT特點。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016-06至2018-01我院住院治療閉合性肺創傷65例，其中男43例，女22例；年齡3～72歲。均有明確閉合性胸部創傷史，其中交通事故傷37例，墜落傷16例，其他12例。患者均于受傷后1～24 h行首次CT檢查，其中21例行多次CT檢查。臨床癥狀主要表現為胸痛53例，氣促、呼吸困難47例，痰中帶血或咯血28例，昏迷20例。胸部創傷包括肋骨骨折41例，氣胸、血胸、血氣胸29例，皮下氣腫20例，其他創傷包括四肢及脊柱骨折32例，顱腦損傷38例，腹部損傷25例。

1.2 檢查方法 65例CT檢查均包括胸部平掃，使用西門子64層雙源螺旋CT及Philiphs brilliance 256層iCT機，掃描參數為120 kV，200～250 mAs，掃描范圍胸廓入口至劍突下3橫指，層厚5 mm，間隔5 mm，病情較輕患者平靜呼吸后屏氣，病情較重患者非屏氣呼吸。獲取原始橫軸面圖像后，以1 mm層厚轉送至后處理工作站，運用MPR等方法進行圖像后處理，重建肺窗、縱膈窗及骨窗。

1.3 觀察指標 收集患者CT檢查結果，對患者受傷種類及合并傷進行分析。

1.4 結果

1.4.1 單純肺挫傷 共49例，單個肺葉挫傷13例、 兩個肺葉及以上肺挫傷36例。單肺葉挫傷病例中4例于上肺，1例位于中肺，8例位于下肺。CT表現為磨玻璃狀、斑片及結節狀密度增高影，邊界不清，4例密度較高，部分實變，11例發生于肺葉邊緣。兩肺葉及以上肺挫傷病例中，17例兩肺葉挫傷，19例三肺葉及以上挫傷，其中有21例出現下肺挫傷。CT表現為多發磨玻璃、斑片狀或結節狀密度增高影，邊界不清，其中19例出現實變，10例出現肺不張。以上CT表現大部分是混合存在的(圖1)。

圖1 交通事故所致肺挫傷合并肺撕裂傷CT

交通事故所致肺挫傷,雙肺彌漫分布磨玻璃、斑片及小結節狀密度增高影，密度不均，邊界不清，以右肺為著

1.4.2 肺撕裂傷合并肺挫傷 共16例，撕裂傷共31個病灶，27個病灶位于肺下葉，病灶大部分位于肺外緣或緊貼胸膜，單發病灶8例，多發病灶8例。31個病灶中，6個病灶呈氣囊腔型，CT表現為類圓形或長條狀透亮影；21個病灶呈氣液囊腔型，CT表現為類圓形或長條形透亮影，其內可見氣液平面，內壁光滑(圖2)。4個病灶呈肺內血腫型，表現為肺內結節狀或團塊狀高密度影，邊緣清楚。以上16例肺撕裂傷周圍均可見有不同程度的肺挫傷。

圖2 高處墜落傷所致肺撕裂傷CT

A.右肺下葉背段可見橢圓形氣液囊腔影，邊界清晰，其內可見液平，周圍可見絮狀稍高密度影；B.3 d后復查示氣囊腔內液體較前稍增多，周圍滲出影已基本吸收

2 討 論

胸部創傷通常由暴力所致，以胸膜腔是否與外界直接相通，分為閉合性創傷和開放性創傷，以前者最常見，多是交通事故引起。閉合性肺組織創傷一般較為隱蔽，受損機制比較復雜。肺部創傷主要有肺挫傷、肺撕裂傷，極少部分可合并肺疝形成[2]。閉合性肺創傷在診斷上主要依靠胸部X線片及CT檢查。胸部X線片簡單、便捷，對肺部受損的情況能得到較準確的診斷，同時還可及時、動態觀察，但其對肺挫傷、肺撕裂傷一些細節診斷方面顯示欠佳。而多層螺旋CT密度分辨率高，能直接顯示肺部受損情況，對肺損傷病灶細節顯示較胸部X線片更清晰，能為臨床準確判斷肺部創傷程度、分型及觀察病情進展、恢復情況提供準確的依據。

胸部創傷中最常出現的是肺挫傷，主要是外力作用于胸壁使得胸腔縮小，胸內壓增大壓迫肺組織引起損傷，當胸廓彈性回復時又產生負壓進一步加重原損傷區的損傷，肺實質在這種暴力作用下使得肺泡或肺毛細血管壁損傷，使得血漿蛋白和紅細胞滲入肺泡內和肺間質，引起肺泡內出血或間質水腫[3]。肺挫傷一般很少出現肺表面的裂傷。肺挫傷CT上表現為肺紋理的增粗、紊亂及模糊，肺實質內形成磨玻璃影、小斑片狀、結節及大片狀高密度影，邊界不清，部分可見肺不張。若肺組織損傷較輕則表現一葉局限分布或多肺葉散在、多發斑片、結節及絮狀稍高密度影，病灶多分布于肺組織外緣，本組病例中40例出現于肺邊緣。若創傷較重，則病灶密度更高，為肺內出血較多，其可融合成大片狀甚至以葉段分布的密度增高影，密度不均勻，以受傷側為著，常由于發生對沖傷，致另一側肺相同CT表現，但兩側肺病灶分布及密度不同，本組中23例由于滲出及出血較多，出現實變影。若損傷及支氣管斷裂、閉塞或由分泌物堵塞，可形成肺實變不張，10例可見到肺不張。

胸部創傷中，肺撕裂傷較肺挫傷少見，其臨床癥狀相對較重，多由于較大的外力直接作用于胸壁，肺組織在外力作用下撕裂，彈力作用使周圍肺組織回縮，撕裂口溢入氣體從而形成肺撕裂傷類型中的氣囊腔型，氣囊壁由小葉間間質結締組織組成，其囊腔大小為1～14 cm[4,5]，氣囊腔內如有積聚液體可轉化為氣液囊或肺內血腫，也可由肺內血腫或氣液囊腔內的液體經小支氣管引流后遺留，液體多是為鄰近血管破裂流入。氣液囊型是肺撕裂傷最常見的類型，其好發于胸膜下或脊柱旁[6,7]。肺撕裂傷多發生于雙肺下葉，肺撕裂傷多伴有肺挫傷發生[8]。肺撕裂傷CT表現為3型：(1)氣囊腔型，表現為肺實質內或胸膜下透亮含氣腔，邊緣光滑，多發生于肺組織邊緣，多發氣囊腔有時可沿肺紋理分布，呈串珠或索條狀排列，其形成原因可能是肺內小支氣管破裂，氣體積聚于肺間質內而形成。單純氣囊腔相對少見[9]。本組病例中只出現6個氣囊腔型撕裂傷，其中4個轉化成氣液囊腔，2個病灶未隨訪。(2)氣液囊腔型，表現為肺內或胸膜下透亮含氣腔內見高密度的液平，囊腔內壁光滑，此征象是肺撕裂傷最典型的表現，該類型在本組出現最多，有21個氣液囊腔，其中有14個進行隨訪，6個吸收，8個進展為肺內血腫，這是最常見的轉化類型。(3)肺內血腫型，表現為肺內類圓形高密度影，邊緣清楚，密度高、均勻，也是以肺外周常見。本組病例中出現4個肺內血腫，隨訪其中2個1個病灶縮小，1個病灶完全吸收。文獻[10]報道，肺撕裂傷中的氣囊及氣液囊85%發生于兒童或青少年，可能由于青少年肋骨有較好的順應性，可將更大的外力傳遞至肺實質，但其合并骨折少見。當血腫轉化為氣液囊時要警惕合并有肺膿腫，其繼發感染不少見，有38%可能發展成肺膿腫[11]，本組中未發現此類型轉化。部分肺部創傷還可表現為胸膜下氣泡影，CT表現為胸膜下條形或類圓形透亮影，多位于背側，一般較小，局限，與氣胸所形成的帶狀表現不同，其發生的機制可能為肺邊緣肺泡斷裂所致，當撕裂區域較大時，可進展為氣胸或氣液胸。本組中出現7例。

肺挫傷診斷相對容易，肺撕裂傷有時隱藏在肺挫傷中，需要隨訪觀察，部分肺挫傷吸收后表現為肺組織內囊腔，肺撕裂傷可以以一種類型或多種類型同時存在，各類型之間還常隨時間而發生轉化，所以診斷肺撕裂傷時需要注意其各種類型的改變。肺挫傷需與肺內感染性病變鑒別，主要需與吸入性肺炎鑒別，這是由于部分患者在外傷昏迷時可誤吸引起肺部炎性反應，與肺挫傷重疊，其次需與病患本身肺部感染鑒別。肺撕裂傷中的肺氣囊腔型需與肺囊腫、肺大泡及支氣管擴張等鑒別，氣囊腔形態多為類圓形或長條形，多發生于肺外緣或近胸膜下，治療后可消失，也可轉化為氣液囊腔或肺內血腫。氣液囊腔需要肺膿腫、肺囊腫合并感染或肺結核空洞鑒別，創傷性肺氣液囊腔有外傷史，多見于下肺近胸膜處。如果肺撕裂傷表現為肺內血腫，則需與球形肺炎、肺腫瘤相鑒別，肺血腫邊緣清楚，密度較高，增強不強化，而球形肺炎、肺腫瘤一般邊界不清，增強掃描可發生強化。

目前，多排螺旋CT在臨床上已得到廣泛的應用，特別是在肺部檢查的應用，其不僅直接顯示出閉合性肺部創傷的程度及分型，還可隨訪觀察創傷進展及恢復情況，為臨床及時判斷肺部創傷提供可靠依據，是目前肺部創傷最有效的影像診斷方法。