慢性阻塞性肺疾病患者視網膜神經纖維層厚度的研究

呂莉 李雙農 任麗娟

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展，主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應[1]。在應用支氣管擴張劑后，FEV1/FVC＜70%且FEV1＜80%預計值可診斷為不完全可逆性氣流受限，同時可以按照FEV1占預計值的百分比及癥狀劃分為輕、中、重、極重度四個級別[2]。隨著我國老年人數量的逐步增多，COPD的發生率也在逐年提高，該病已成為臨床常見的氣道慢性炎癥性疾病，因此慢性阻塞性肺疾病患者的健康指導尤為重要。COPD所導致的人體缺氧和系統炎癥反應是全身性的，自然包括了對于眼部結構的影響，比如說脈絡膜、黃斑、視網膜神經纖維層（RNFL）厚度等。國外報道稱，COPD伴發的眼部血流動力學改變可能對視神經乳頭的血液灌注產生影響，從而導致神經節細胞的丟失[3]。因青光眼導致的視野缺損只在40%甚至更多的視網膜節細胞軸突損害后表現顯著，RNFL厚度的測量對早期青光眼的發現有非常重要的參考價值[4]。據世界衛生組織公布的數字，青光眼是全球第二位的致盲因素，僅次于白內障[5]。因青光眼可發生于任何年齡段，且所導致的視力下降不可逆轉，所以，只有早發現、早診斷、早治療，才是對抗青光眼的關鍵。本研究對COPD患者進行RNFL厚度測量，以期對臨床工作提供一定依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月-2017年3月本院的體檢患者60例作為研究對象，最終將同時患有高血壓疾病的COPD患者30例設置為COPD組，將僅患有高血壓疾病的患者30例設置為對照組。納入標準：（1）COPD組均符合《2015COPD診斷指南》；（2）均有高血壓病史。排除標準：（1）有青光眼等眼部疾病史、眼部外傷或手術史；（2）屈光度＞-6.00 D；（3）長期應用激素；（4）酗酒；（5）間質性肺疾病、支氣管哮喘、腦血管疾病、糖尿病等；（6）患有精神疾病等其他影響OCT檢查。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 檢查方法 初診時，對所有受試者進行血壓測量、肺功能檢查及詳細的眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、驗光、眼底及視野檢查等。對符合要求的COPD組及對照組，統一對受試者右眼進行測量，使用Topcon3D OCT.2000測量平均RNFL厚度以及上方、下方、鼻側和顳側4個象限的RNFL厚度。測量方法：囑患者被檢眼注視鏡頭內閃爍視標，以視乳頭及其周圍區域為掃描部位，以視盤為中央，進行直徑3.4 mm圓周的視網膜神經上皮層掃描，利用0CT測量軟件得到RNFL厚度[17]。所有測量均由同一位操作熟練的醫師進行。

1.3 觀察指標 觀察兩組FEV1占預計值的百分比，比較兩組上方、下方、鼻側、顳側及平均RNFL厚度，其與FEV1占預計值百分比的相關性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析應用Pearson相關系數，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、BMI、血壓等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組FEV1占預計值的百分比比較 初診時，COPD組的FEV1占預計值的百分比為（66.10±2.27）%， 明 顯 低 于 對 照 組 的（103.68±1.98）%，差異有統計學意義（t=14.274，P=0.000）。

2.3 兩組RNFL厚度比較 COPD組上方RNFL厚度為71～159 μm，平均（129.20±20.25）μm；下方RNFL厚度為71～153 μm，平均（121.37±20.20）μm；鼻側RNFL厚度為57～115 μm，平均（78.70±13.46）μm；顳側RNFL厚度為42～138 μm，平均（86.30±20.69）μm；平均RNFL厚度（104.90±11.68）μm。對照組上方RNFL厚度為 93～161 μm，平均（131.80±16.27）μm；下方RNFL厚度為 102～159 μm，平均（130.63±12.95）μm； 鼻 側 RNFL厚 度 為 60～131 μm， 平均（80.50±17.23）μm； 顳 側 RNFL厚 度 為 51～101 μm，平均（78.07±16.63）μm；平均RNFL厚度（106.00±8.69）μm。COPD組上方、鼻側、顳側及平均RNFL厚度較對照組均無明顯變化，差異均無統計學意義（P＞0.05）；下方RNFL厚度較對照組明顯變薄，差異有統計學意義（t=2.063，P=0.048）。見表2。經Pearson相關性分析，COPD組患者下方RNFL厚度與FEV1占預計值百分比呈負相關（r=-0.015，P=0.936）。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組RNFL厚度比較[μm，（±s）]

表2 兩組RNFL厚度比較[μm，（±s）]

組別 上方 下方 鼻側 顳側 平均COPD 組（n=30） 129.20±20.25 121.37±20.20 78.70±13.46 86.30±20.69 104.90±11.68對照組（n=30） 131.80±16.27 130.63±12.95 80.50±17.23 78.07±16.63 106.00±8.69 t值 0.054 2.063 0.461 -1.606 0.432 P值 0.618 0.048 0.648 0.119 0.669

3 討論

RNFL厚度是青光眼視神經損傷結構定量檢測的重要指標[16]。研究證實，大多數青光眼患者解剖結構的異常早于視功能下降，當出現了可探知的視野異常時，RNFL的損害已經達到了20%～40%的程度[4]。RNFL是由節細胞、神經膠質細胞組成。正常人RNFL厚度特征為：上方（S）和下方（I）較厚，鼻側（N）和顳側（T）較薄。隨著年齡的增長，RNFL厚度在正常范圍以內變薄[8]。在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、高度近視眼、糖尿病、高血壓疾病、視神經炎、視神經萎縮、多發性硬化、阿爾茲海默病、帕金森病患者，RNFL厚度變薄[5-7]。雖然很多研究指出青光眼與OSAHS之間存在聯系，但仍有部分研究認為0SAHS人群與普通人群的青光眼發生率比較，差異無統計學意義[6]。研究表明，OSAHS患者視網膜神經纖維層厚度有所降低，且降低程度與OSAHS嚴重程度相關[9]，睡眠呼吸紊亂所致的慢性血流動力學改變及反復發作的嚴重組織缺氧是RNFL厚度降低的最大可能原因[10]。COPD和OSAHS同為因氣道阻塞導致的全身性缺血缺氧性質的疾病，研究COPD患者的RNFL厚度變化及影響因素，以探索COPD與青光眼發病的具體聯系。

在本研究中，COPD患者上方、鼻側、顳側及平均RNFL厚度較對照組均無明顯變化，且下方RNFL厚度較對照組明顯變薄，表明COPD患者出現視野缺損的可能性高于常人。目前對于視神經損傷的原因，有機械壓迫和組織缺血兩種學說[14]，本研究中受試者均進行了嚴格的眼科檢查，COPD組與對照組的眼壓均為正常值，可以排除機械壓迫的原因，因此，COPD導致的眼部缺血缺氧可能是RNFL厚度變薄的重要原因。國外研究表明，COPD患者中存在視網膜血管直徑變細、脈絡膜血流減少、球后血流速度減慢和眼內灌注不足等情況，進一步證實了這一結論[13]。國外研究表明，COPD患者視網膜靜脈直徑明顯大于正常人，COPD患者視網膜動脈直徑與正常并無顯著區別[3]。一般來講，視網膜血管的狀態是全身血管狀況的表現，視網膜動脈變細的原因可能是老年、全身動脈高壓、心臟病、腎衰等，視網膜靜脈擴張是繼發于糖尿病、血脂紊亂、吸煙和冠心病的。研究表明，與不吸煙的受試者相比，每天吸煙超過20支的受試者視網膜靜脈直徑顯著增加，與此同時，在戒煙十年以上的人群中，視網膜靜脈直徑的擴張被逆轉[12]。COPD患者均為吸煙者，所以COPD患者視網膜靜脈擴張在意料之中，也可能與因COPD導致的缺血缺氧有關系。國外研究表明，COPD患者脈絡膜厚度有所變薄，但是差別無統計學意義[19]。脈絡膜厚度反映的是脈絡膜的血液循環情況，受到血壓、眼壓、一氧化氮、兒茶酚胺等的自動調節，在正常情況下維持較為穩定的厚度，及脈絡膜厚度在正常范圍內波動[4，18]。脈絡膜是高度血管化的組織，為外層視網膜提供營養，隨著年齡的增加，脈絡膜厚度變薄，而在高膽固醇血癥、糖尿病等條件下，脈絡膜厚度增加。COPD患者脈絡膜厚度的改變也可能歸因于眼部的缺血缺氧。也有報道稱，COPD導致機體免疫力下降，從而增加一些疾病的發病率，如心肌梗死、心絞痛、抑郁癥、糖尿病、睡眠障礙、貧血和青光眼等，而青光眼的典型特征病變之一，即為RNFL厚度的薄變[15]。

絕大多數COPD患者有長期吸煙史，且常合并高血壓疾病、糖尿病、冠心病、心力衰竭等嚴重疾病[11]，這些都對研究結果有著重要影響。在本研究當中，所有受試者均有長期吸煙及高血壓病史，合并有其余疾病的患者均未納入。因本研究遵循自愿原則，參加研究的COPD患者大多數為輕、中度者，重度患者只有2例，無極重度患者，這是本研究的最大局限所在。本研究結果中，COPD患者RNFL厚度變薄的程度與COPD的嚴重程度具有相關性，還有待在大樣本中繼續研究。另外，本研究中所選取的COPD病情嚴重程度的衡量指標為FEV1占預計值的百分比，這個數值由肺功能檢查得來，且所有受試者均為初診時的結果，以期最大限度避免誤差的產生，但仍需后續重復研究來證明結果的準確性。本研究只針對COPD患者RNFL厚度的改變，以期對COPD患者青光眼的早期診治做出指導，而COPD患者因全身性的缺血缺氧而導致的眼部其余部位改變尚未可知，如眼部血流的變化、眼部血管管徑的增減、脈絡膜厚度的變化以及與眼部缺血性疾病發病的關系，這些項目的探討或許可以為本研究中RNFL厚度的變化提供一定的解釋。

綜上所述，COPD組患者上方、鼻側、顳側及平均RNFL厚度較對照組均無明顯變化，且下方RNFL厚度較對照組明顯降低，其降低程度與COPD病情的嚴重程度具有相關性，從而進一步探討COPD與青光眼的發生發展之間的關系。由于青光眼患者RNFL厚度的改變往往發生于視野缺損之前，對于來院就診的COPD患者，應囑其積極監測RNFL厚度的變化，以助于青光眼的早期發現與治療，降低致盲率。