延遲臍帶結扎對早產兒的影響

黃少勵 呂峻峰 陸鏡明 劉桂媚 梁金鳳 陳小蓮 楊冰巖楊春暉 歐俊斌

臍帶結扎是人類文明中一項傳統的醫療操作，然而結扎臍帶的時機卻一直存有爭議，一般分為早期結扎臍帶（early cord clamping，ECC）和延遲結扎臍帶（delayed cord clamping，DCC）。已有報道表明，DCC有增加新生兒血容量，減少新生兒貧血，增強免疫力等作用，該作用在早產兒中尤為突出[1-2]。然而國內大部分醫療機構還是以ECC為主，更多是考慮DCC會增加紅細胞增多癥和高膽紅素血癥的出現。本文通過對比ECC及DCC對早產兒的影響，分析延遲臍帶結扎的合理性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月-2017年2月本院經陰道分娩的早產兒120例為研究對象，均為單活胎，產婦無既往史及妊娠并發癥。納入標準：預計陰道分娩的早產兒；胎齡28～34周；估計體重＜2 300 g，符合入住NICU標準的早產兒。排除標準：新生兒窒息；先天畸形；母嬰血型不合；隨訪失敗。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各60例。該研究已經倫理學委員會批準，患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組采用常規臍帶結扎（出生后10 s），觀察組采用延遲臍帶結扎（延遲至出生后2 min），均進行常規護理。臍帶結扎方法：早產兒分娩時均有新生兒科醫生和產科醫生在場進行合理評估和必要的復蘇搶救治療，同時確保環境溫度適中，搶救器械及人員到位，專人負責計時。胎兒娩出后，給予母親縮宮素，常規護理新生兒（包括清理呼吸道，擦拭身體、嬰兒保暖），使用帶線氣門芯止血鉗夾緊臍帶，距止血鉗0.5～1.0 cm處剪斷臍帶，消毒，包扎。在延遲期間，嚴格進行觀察和處理，必要時給予氧氣，若出現任何危險情況，立即中止試驗[3]。

1.3 觀察指標 （1）兩組早產兒生后24 h內的血常規檢測，包括血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數（RBC）及紅細胞比容（HCT），觀察有無紅細胞增多癥（新生兒出生12 h后靜脈血的HCT≥65%即為紅細胞增多癥）；（2）兩組早產兒生后1周內經皮黃疸儀在額部皮測膽紅素峰值，觀察有無高膽紅素血癥，高膽紅素血癥表現為生后24 h內出現黃疸，或早產兒血清膽紅素 ＞257 μmol/L（15 mg/dL）；（3）早產兒并發癥：包括新生兒貧血、新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎、新生兒高膽紅素血癥，研究對象均隨訪至1月齡[4]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男30例，女30例；平均胎齡（32.2±1.3）周；出生平均體重（1 879.6±315.7）g； 平 均 Apgar評 分（9.3±0.2）分。對照組男30例，女30例；平均胎齡（32.4±1.5）周；出生平均體重（1 843.7±265.8）g；平均Apgar評分（9.5±0.4）分。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組早產兒血常規指標比較 觀察組早產兒Hb、RBC及HCT均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組早產兒均未見紅細胞增多癥。見表1。

表1 兩組早產兒血常規指標比較（±s）

表1 兩組早產兒血常規指標比較（±s）

對照組（n=60） 167.76±4.73 4.47±0.30 48.27±5.47觀察組（n=60） 170.32±7.70 5.04±0.29 50.21±3.72 t值 2.19 10.79 2.27 P值 0.03 0.00 0.03

2.3 兩組早產兒并發癥比較 觀察組早產兒在隨訪期內新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎及新生兒貧血的發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組新生兒高膽紅素血癥的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組早產兒并發癥比較 例（%）

2.4 兩組早產兒膽紅素水平比較 觀察組與對照組早產兒生后1周內額部皮測膽紅素峰值分別為（223.69±29.51）、（230.18±30.40）μmol/L， 比 較差異無統計學意義（t=1.19，P=0.24＞0.05）。

3 討論

延遲結扎臍帶可明顯提高早產兒血容量，胎盤中絕大部分血液在生后3 min內回流至新生兒體內，且以生后1 min為主，占總血液回流量的50%～70%[4-5]，早產兒娩出30～45 s后行臍帶結扎可提高血容量8%～24%，對于剖宮產娩出的早產兒可增加血容量2～16 mL/kg，而經陰道分娩早產兒則可達10～28 mL/kg[3]。早產兒因器官發育不成熟，對外界環境適應能力差，易發生各種并發癥，有較高死亡率及后遺癥發生率，報告顯示我國早產兒數量逐年上升，早產兒發生率已由5%上升至9%～10%，每年約有160萬早產兒出生，早產兒已成為新生兒領域最重要的問題[6-7]。近年來減少早產兒并發癥及改善預后的方法和措施已成為國內外學者的研究熱門。

延遲結扎臍帶作為一項簡單有效提高早產兒血容量的措施，已被研究證實可減少早產兒并發癥的發生[8-10]。關于延遲結扎臍帶的時機，目前尚未形成統一標準，美國婦產科醫師協會（2012）建議早產兒應不高于胎盤位置延遲30～60 s斷臍[8-9]。2014年WHO建議新生兒應延遲結扎臍帶1～3 min，除非新生兒需要立刻轉移復蘇[5]。本研究中觀察組早產兒延遲至生后2 min結扎臍帶，結果顯示，觀察組早產兒Hb、RBC及HCT均高于對照組（P＜0.05），說明該操作能有效提高早產兒血容量。在對早產兒的隨訪中發現，觀察組新生兒敗血癥、新生兒壞死性小腸結腸炎及新生兒貧血的發生率均低于對照組（P＜0.05），提示血容量的提高可有效預防早產兒并發癥的發生。研究發現，延遲斷臍的早產兒晚期敗血癥及新生兒壞死性小腸結腸炎的發生率均較早斷臍早產兒低，認為正常早產兒臍血中含有豐富的造血干細胞，ECC會減少臍帶中造血干細胞的獲得，導致患兒造血干細胞的免疫保護功能下降，致感染后免疫反應受阻，而DCC則提供更多的造血干細胞，有助于建立充足的免疫補償，減少了感染性并發癥的出現[11-14]。陳釔宇等[15]發現延遲結扎臍帶行胎盤輸血可預防早產兒如貧血、低血壓等并發癥的發生。由于血容量的增加可造成紅細胞增多，理論上延遲斷臍會使早產兒膽紅素生成增多，存在引起高膽紅素血癥的風險[16-17]。本研究中兩組早產兒生后1周內額部皮測膽紅素峰值、新生兒高膽紅素血癥的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。有研究分析顯示，延遲斷臍組新生兒血膽紅素濃度峰值高于早斷臍組，但兩組新生兒需要光療的比例差異無統計學意義[18-19]。臨床隨機對照研究發現，延遲75 s斷臍組新生兒高膽紅素血癥發生率與15 s內斷臍組相比，差異無統計學意義[20-21]。本研究數據表明延遲斷臍可能會使新生兒血清膽紅素濃度峰值增高，但并未增加新生兒高膽紅素血癥的風險及所需光療的負擔，本次研究樣本量較小，尚需多中心、大樣本臨床隨機對照試驗以進一步證實。

綜上所述，延遲斷臍可成為一項減少早產兒并發癥及改善預后的措施，此方法經濟有效，值得在國內推廣應用。