骨盆交叉帶治療孕產婦恥骨聯合分離

喬平進 田冬梅 操日亮

恥骨聯合是連接兩塊恥骨的重要骨性韌帶。妊娠期，激素水平升高使恥骨聯合松弛，為胎兒通過產道做好空間準備。但如果造成恥骨聯合分離，疼痛劇烈，活動受限，甚至不能行走。如不及時治療，將會給產婦增加許多痛苦。本院采用自制骨盆交叉帶進行治療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2017年5月本院門診及住院孕產婦恥骨聯合分離者100例。診斷標準：本病目前無統一的診斷標準，綜合相關研究資料如下：（1）疼痛。恥骨聯合關節處、大腿內側以及骶髂關節處疼痛，安靜平臥疼痛減輕，活動時加重，嚴重者床上翻身不能。（2）步行困難。行走時重心移動緩慢，影響步行速度，步態呈鴨步，嚴重者出現下肢功能性癱瘓，不能下床。（3）床上翻身或者雙手擠壓骨盆時，患者感覺恥骨關節骨質摩擦異響。（4）體檢發現恥骨聯合關節處有局限性明顯固定壓痛，拒按；恥骨聯合處可觸到增寬的間隙，少數人可伴有局部軟組織腫脹和血腫，陰道檢查也可觸到恥骨聯合分離；骨盆擠壓分離實驗陽性。（5）超聲或者X線片檢查，恥骨聯合關節間隙增寬，產前超聲檢查顯示恥骨聯合寬度≥10 mm，產后骨盆X線檢查顯示恥骨聯合寬度≥10 mm[1]。符合5條診斷標準或（1）～（4）或（1）（2）（4）（5）即可診斷。納入標準：符合診斷標準。排除標準：有骨盆外傷史且只符合診斷標準中的（5）。本研究已經通過倫理學委員會批準，且患者簽知情同意書后才實施。

1.2 治療方法 研究對象均采用自制骨盆交叉帶進行治療，定期行骨盆評分、行骨盆X線或者超聲檢查測定恥骨聯合關節距離，特殊情況行骨盆CT或者MR。此骨盆交叉帶榮獲中華人民共和國國家實用新型專利（專利號201420795412.4）。（1）使用方法（圖1）：使用時雙腿并攏，兩手將帶子從背后臀部向前拉伸繞至小腹部恥骨聯合固定，松緊適中。①使用前將骨盆帶緊貼臀部，注意放置好上下端；②綁上第1條帶（1左上→右下）；③綁上第二條帶（2右上→2左下）；同時調整好兩條交叉帶上下位置，以確保兩條交叉帶固定牢靠；④最后綁上第3條帶。（2）注意事項：①為保證效果，固定骨盆交叉帶時請嚴格按照使用方法執行，固定時注意保持骨盆帶上達髂骨上端，下面到達股骨大轉子。②使用時要緊但不可勒，可連續使用，一天內松開骨盆交叉帶3～5次，不要3條帶同時松開，3條帶交替松開休息，休息30～60 min/次，以保持血液流通。③不建議骨盆交叉帶直接接觸皮膚，請隔內褲、打底褲使用，不影響一般活動，建議不要久坐使用，會影響效果，平躺、側躺、站立或一般活動效果較好。④孕期使用一定要在胯部，不要太緊。⑤穿脫時，請注意魔術貼的位置勿粘拉在衣服上。⑥注意保持骨盆帶清潔干燥，手洗后自然晾干即可，不要在陽光下暴曬。孕期及產后均采用自制骨盆交叉帶固定直到治愈，產后常規行手法復位后，再用自制骨盆交叉帶固定。

圖1 自制骨盆交叉帶的使用方法注：1示鋪開的3條帶；2示扣合第1條帶；3示扣合第2條帶；4示扣合第3條帶。

1.3 觀察指標及判定標準 治療3個月采用ODI評分表對療效進行評價[2]，總分=（所得分數/5×回答的問題數）×100%，見表1。并按分指域段劃分優（0%～25%），良（26%～50%），可（51%～75%），差（76%～100%），分別為完全治愈、基本治愈、有效、無效。

表1 ODI評分表

表1 （續）

2 結果

本組中均無骨盆外傷史，孕婦B超檢查分離6～12 mm，平均10 mm；產婦骨盆X線顯示恥骨聯合水平分離面寬度14～44 mm，平均18 mm，其中1例合并恥骨撕脫性骨折，恥骨關節分離距離32 mm，1例產后從產房轉運回病房過程中，意外受傷，導致恥骨關節分離距離44 mm。本組恥骨聯合分離情況及療效情況，見表2。其中陰道助產中產鉗助產9例，吸引器助產2例；新生兒出生體重2.7～4.1 kg；經治療，完全治愈率為71.0%（71/100），基本治愈率為21.0%（21/100），有效率為8.0%（8/100），無效為0。

表2 孕產婦恥骨聯合分離資料及療效情況 例

3 討論

恥骨聯合分離癥，是指骨盆前方兩側恥骨纖維軟骨聯合處，因外力而發生微小的錯移，表現恥骨聯合距離增寬或上下錯動出現局部疼痛和下肢抬舉困難等功能障礙的軟組織損傷性疾病。有人也稱恥骨聯合錯縫。恥骨聯合分離癥在妊娠及分娩婦女中，發病率為 0.05%～0.10%[3-4]。

病理生理：骨盆由骶骨、尾骨和左右兩塊髖骨構成，兩側髖骨在前正中線由恥骨聯合相連結，借恥骨間纖維軟骨板相連，有堅強的韌帶保護，一般其承受張力可達230 kg[5]。因此單純外力作用不易發生恥骨聯合分離。有學者認為恥骨聯合關節病理性薄弱是恥骨聯合根本原因[6]。多數學者認為妊娠期孕酮水平升高及松弛素的作用使關節發生松弛，這一過程發生于孕10周左右，近預產期達到高峰，產后4～12周恢復正常。當婦女在懷孕期，尤其是在將分娩前，由于內分泌因素的影響，使骶髂關節和恥骨聯合軟骨及韌帶變松軟。在分娩時恥骨聯合及兩側骶髂關節均出現輕度分離，使骨盆發生短暫性擴大，有利于胎兒的娩出。產婦大都在分娩后黃體素分泌恢復正常，松弛的韌帶及軟骨也隨之恢復正常。可在0.05%～0.1%的產婦中，因內分泌（黃體素）分泌過多，致使韌帶過度松弛，產時兩側骶髂關節及恥骨聯合易發生分離，出現恥骨聯合分離癥。統計顯示，約31.7%的孕產婦遭遇過恥骨聯合處疼痛或不適，其中早孕期發生率約為12%，中孕期可上升至34%，晚孕期高達52%[7]。產程過長，胎兒過大，產時用力不當或姿勢不正，以及腰骶部受寒等多種因素，造成產時或產后骨盆收縮力平衡失調，有可能使骶髂關節軟骨面發生錯位。因骶髂關節的關節面粗糙，在形態上變化較多，易發生關節細微錯位。由于上述因素，造成產后骶髂關節錯位，致使恥骨聯合面不能恢復到正常位置，經過一段時間未能自行回復，癥狀加劇者，就形成了產后恥骨聯合分離癥[8-9]。未孕婦女恥骨聯合間隙為0.4～0.6 cm2孕期可增寬0.1～1.6 cm2一般不超過2 cm[10]，一般認為恥骨聯合間隙超過10 mm，就會引起癥狀[11-12]，發生恥骨聯合分離癥。

病理解剖：恥骨聯合關節的解剖形狀與孕產婦恥骨分離癥發病密切相關。“11”形狀的關節更穩定，較少出現分離癥，或者癥狀輕，恢復快；“八”形狀的關節穩定性差，更易出現分離癥，恢復時間更長，見圖2。本研究中，70例患者恥骨聯合關節的解剖形狀“八”形。

圖2 恥骨關節形狀

恥骨聯合關節，骶髂關節與骨盆穩定性：恥骨聯合關節和骶髂關節構成骨盆的前后環，共同維持骨盆穩定性。人體處于直立位時，上部軀干的負載經雙側骶髂關節傳遞至雙下肢。外力引起恥骨聯合分離，恥骨支開書型向外張開，骨盆韌帶損傷，髂骨向外旋轉，骶髂關節分離，隨著恥骨聯合分離繼續增大，當骶髂韌帶完全斷裂時，髂骨向后上移位。有研究認為，從骨盆X線片上測量恥骨聯合分離程度，恥骨聯合分離3 cm時骶髂關節已有損傷，大于5 cm時有明顯損傷，大于7 cm時骶髂關節的前后韌帶全部斷裂，骨盆處于嚴重不穩[13]。

臨床表現：恥骨聯合分離癥疾病對于孕產婦來說是非常痛苦的一件事情，恥骨聯合部疼痛重者疼痛劇烈，活動受限，單側或雙側下肢難以負重，不能行走，翻身困難；輕者行動無力，上下臺階及單腿站立、彎腰、翻身等動作，都可引起局部疼痛加劇。體征局部壓痛與叩擊痛明顯，髖關節外展、外旋活動受限，恥骨聯合加壓及骨盆分離與擠壓試驗陽性。錯移較重者，可觸摸到恥骨聯合上下緣不齊或分離的間隙。影像學檢查X線片及B超可幫助診斷[14]。產后骨盆X片上測定骶髂關節分離的程度，但實際上骨盆承受外力后有一個彈性回縮，實際損傷程度比X線片上觀測要嚴重。

特定人群恥骨聯合分離癥表現不同，本研究把100例恥骨聯合分離癥患者，分3組：產前分離組、產后分離癥組、產前及產后均有分離癥組。每組按年齡排序發現以下規律：本研究選取病例中產后分離發病率高于產前；低年齡孕產婦中（25歲以下）產后分離癥的比率最高（56.25%），分析原因可能是低齡孕產婦骨盆發育不完善。且本研究發現，經治療，完全治愈率為71.0%（71/100），基本治愈率為21.0%（21/100），有效率為8.0%（8/100），無效為0。

對恥骨分離癥，主要采取保守治療，包括：臥床制動、骨盆帶、鎮痛藥、物理治療等[15]，如采用中藥、針灸[16]、推拿、按摩[17]、牽引復位、按壓復位[18]、斜板復位及物理固定[19-20]，還有手術治療。也有學者進行了預防產后恥骨聯合的臨床研究[21]。但目前認為最直接、最有效、最安全的方法就是使用專業的骨盆矯正帶進行物理固定，專業的骨盆矯正帶的彈性可以固定在胯部向內收緊分離的骨盆，可以保護恥骨、緩解恥骨疼，可助收緊骨盆，使分離的恥骨聯合部快速恢復。目前常用骨盆兜[22]、收腹帶、平行帶、菱形式骨盆帶，但這幾種均有其缺點：骨盆兜由硬質塑料制成，帶金屬鎖扣，固定牢固，但人不能離開固定架，影響生活，很難堅持；收腹帶矯正法易上下滑動、力量不夠等，固定效果不好；平行帶是收腹改進，其力量加強，但勒緊不適，仍上下滑動，穩定性差；近年日本制作菱形式骨盆帶，固定力量強，不上下滑動，菱形式骨盆帶是現今產科醫生看好的方法，但因大小便及換衛生巾需解開，重新固定位置改變，治療效果受影響，未能達到滿意治療效果。未能達到滿意治療效果。故骨盆兜、收腹帶、平行帶、菱形式骨盆帶未能廣泛應用。

交叉骨盆帶針對以上幾種方法缺點進行改進自制，榮獲中華人民共和國國家實用新型專利（專利號201420795412.4），依據孕期及產后女性骨盆解剖學特點、孕產婦生理學變化特點和人體骨盆生物力學特性設計，利用交叉固定方法結合人體工程學研究發明的，可科學的最大化矯正恢復骨盆，使用簡單、方便、安全。適宜使用人群為恥骨分離的孕產婦和需要骨盆矯正固定的人群。骨盆交叉帶由3條帶組成，帶中有海綿墊，3條交叉帶呈疊瓦組成，力量強，固定效果好，大小便及換衛生巾只需解開2條帶，第3條仍固定防位置改變，避免上下滑動，使用方法簡便，佩戴舒適，無副作用。

綜上所述，自制骨盆交叉帶治療孕產婦恥骨聯合效果滿意，值得臨床推廣應用。