氨溴索對微創心臟手術中患者肺損傷的保護作用

趙暉，趙子牛，趙亮，楊雷一，程兆云

方法：按照隨機數字法將2012～2016年在我院行微創心臟手術的252例患者分為A、B、C、D四組，每組63例。A、B、C三組患者從術前1d～術后第3 d分別靜脈滴注低劑量[3 mg/（kg·d）]、中劑量[9 mg/（kg·d）]、高劑量[15 mg/（kg·d）]氨溴索，D組患者給予生理鹽水。以術前、術后即刻、術后第1 d、2 d及3 d四組的呼吸指數（RI）、氧合指數（OI）、血清肺表面活性物質相關蛋白-A（SP-A）、血清細胞間黏附因子-1（ICAM-1）及血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平評價肺保護作用。

結果：在術后即刻，四組的RI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯高于術前；A、B、C三組患者在術后第1 d 、2 d和第3 d的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯低于D組的患者 ；C組患者在術后第2 d的RI（0.38±0.13 vs 0.49±0.11、0.45±0.12）、OI（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa；387.05±52.50 vs 431.96±58.46、433.94±57.52）、SP-A（pmol/L；71.45±10.63 vs 88.45±12.19、83.32±12.45）、ICAM-1（μg/ml；71.54±12.39 vs 102.41±18.45、97.20±16.63）、TNF-α（μg/ml；54.20±15.31 vs 83.45±17.52、76.19±16.24）均明顯低于A、B兩組患者，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

結論：氨溴索對微創心臟手術中的肺損傷具有保護作用，大劑量氨溴索的保護作用更加快速明顯。

由于手術創傷小、術后恢復快，微創手術已經成為外科手術的發展方向，而微創技術在心臟外科中的開展日益廣泛。但大多數心臟外科手術需在體外循環下完成[1，2]，而體外循環是一個非生理循環過程。在循環過程中，管道表面與血液接觸能夠促進白細胞呈級聯式活化，產生大量的細胞因子與炎癥介質等，容易導致機體重要臟器產生嚴重損傷，如導致肺功能不全，嚴重影響患者預后[3，4]。關于微創體外循環技術中肺功能保護的研究報道較少，本研究探討氨溴索對微創心臟手術患者肺損傷的保護作用。

1 資料與方法

一般資料：選取2012～2016年在我院行外周體外循環下微創心臟手術的患者252例，其中男性150例（59.52%），年齡17～70歲，平均年齡（39.24±10.73）歲，紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅱ級162例（64.29 %），Ⅲ級90例。入選標準：（1）所有患者均有相關體征與癥狀，均經過超聲心動圖、X線胸片等輔助檢查確診；（2）所有患者病情穩定，能夠耐受手術；（3）經過醫院醫學倫理委員會的審核批準，簽署知情同意書。排除標準：（1）有凝血功能障礙及出血疾病史的患者；（2）合并感染、肝腎功能不全者。

外周體外循環的建立：經股動脈和股靜脈插管建立外周體外循環:預充乳酸鈉林格注射液（晶體液）和20%的人血白蛋白注射液（膠體液），并加入2 000 U的肝素；在插管前給予300 U/kg劑量的肝素，使活化凝血時間（ACT）＞480 s后開始外周體外循環轉流；溫度保持在30℃～33℃（淺低溫），流量控制在 2.2～2.8 L/（min·m2），氣 /血比保持在 0.5～0.8；阻斷升主動脈，按照30 ml/kg的劑量在主動脈根部注入4 ℃氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）停搏液；轉流結束以后使用魚精蛋白中和肝素（1.5:1.0）。

手術方法：所有患者均采用靜脈復合全身麻醉,于雙腔氣管插管并保持左側單肺通氣。于術前30 min肌肉注射嗎啡注射液（0.1 mg/kg），麻醉誘導采用芬太尼、依托咪酯及維庫溴銨，氣管插管后維持麻醉采用丙泊酚、芬太尼結合吸入少量異氟醚。主動脈瓣置換術在右胸骨旁第三肋間行小切口；二尖瓣病手術以及房、室間隔缺損術在右胸第四肋間行小切口。心臟內的微創手術操作步驟與常規手術相同。手術過程中密切觀察動靜脈血氣、血氧飽和度、腦氧飽和度等，若靜脈引流不足，則輔助使用負壓輔助靜脈引流（VAVD，負壓控制在-50～-35 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

分組及給藥方法：按照隨機數字法在圍術期將252例患者分為A、B、C、B四組，每組63例。氨溴索注射液：商品名（沐舒坦），由上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產，國藥準字J20080083，規格2 ml:15 mg/支。鹽酸氨溴索應用劑量根據既往研究結果[5，6]，A、B、C三組患者從術前1 d～術后第3 d分別靜脈滴注低劑量[3 mg/（kg·d）]、中劑量[9 mg/（kg·d）]、高劑量 [15 mg/（kg·d）]氨溴索，D組患者給予生理鹽水。

觀察指標：比較術前、術后即刻、術后第1 d、2 d及3 d的呼吸指數（RI）、氧合指數（OI），血清肺表面活性物質相關蛋白-A（SP-A）、血清細胞間黏附因子-1（ICAM-1）及血漿腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。RI是指肺泡動脈氧分壓差與動脈氧分壓之比：A-aDO2/PaO2，為氧合狀態指標，正常值參考范圍為0.10～0.37，RI值下降說明患者病情好轉, 若RI居高不下或逐漸增高說明病情危重, 預后不佳，RI＞1表示氧合功能明顯減退，RI＞2常需要氣管插管機械通氣；OI為PaO2/FiO2的比值，其中PaO2為動脈氧分壓，FiO2為吸入氧濃度百分比，為氧合狀態指標，OI正常值為400～500 mmHg，如果PaO2明顯下降，加大吸入氣中氧濃度無助于進一步提高PaO2，OI＜300 mmHg，則提示肺呼吸功能障礙。血清SP-A、ICAM-1及血漿TNF-α采用酶聯免疫吸附法測定。

統計學方法:采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

四組患者的一般資料比較（表1）：四組患者的年齡、性別、NYHA心功能分級、手術類型等比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

四組患者圍手術期不同時間點各項檢測指標的比較（表2）：術前，四組間的各項觀察指標比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。（1）RI：術后即刻，四組患者的RI均高于術前；與D組比較，其余三組患者的RI均較低；與A、B組比較，C組患者的RI較低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。（2）OI：術后即刻，僅C組較術前降低；與D組比較，A、B、C三組術后第1～3 d患者的OI均較低，與A、B兩組患者比較，C組患者的OI均較低，差異均有統計學意義 （P均＜0.05）。（3）SP-A、ICAM-1、TNF-α：與術前比較，三項指標在術后即刻、術后第1、2 d均增高；與D組患者比較，A、B、C三組患者的三項指標在術后各時間點均降低；與A、B兩組比較，C組患者的三項指標在術后第1、2 d均較低，差異均有統計學意義 （P均＜0.05）。

表1 四組患者一般資料比較[n=63，例(%)]

表2 四組患者各項觀察指標的比較（n=63,±s）

3 討論

目前，微創技術已經被廣泛應用于心臟外科手術當中，但是微創技術在心臟手術中受到多方面因素的影響，最主要的因素是狹小的微創手術操縱空間與手術所需完整結構暴露之間的矛盾。在臨床上，微創技術不是實施手術的目的與要求，重要的是手術對機體的損傷，即安全性及效果。近年來，隨著外周體外循環插管及其技術、微創手術器械在臨床的廣泛應用，使得心臟手術的微創技術得到了很快的發展[7-9]。外周體外循環轉流中的低血壓低灌注、創傷應激與缺血再灌注損傷等會導致機體的巨噬細胞、單核細胞及內皮細胞激活，同時釋放大量炎性因子，炎性因子的平衡紊亂會導致機體重要臟器例如心血管系統、肺等損害[10-12]。

TNF-α目前被認為是早期促炎因子，在整個炎性反應的網絡中位居起始位置，亦是啟動機體級聯式炎癥反應重要的因子之一[13]；ICAM-1作為細胞間黏附分子，可直接反映機體中免疫以及炎癥反應損傷的程度[14]；SP-A在肺部免疫應答中發揮重要作用，對機體有保護作用[15]。

氨溴索是一種黏液溶解類藥物，在慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺等疾病的治療中已經得到廣泛應用，近些年的一些研究[16，17]發現，大劑量的氨溴索具有抗炎、抗氧化應激的作用，對肺器官有保護作用。本研究以臨床最常用的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α為評價指標，探討了氨溴索對體外循環下心臟微創手術肺損傷的保護作用，結果顯示，在術后即刻，四組的RI、SP-A、ICAM-1、TNF-均明顯高于術前，說明外周體外循環下心臟微創手術后患者出現肺損傷；在圍術期使用氨溴索治療的A、B、C三組患者在術后各時間點的RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯低于D組患者，說明氨溴索能夠改善術后肺損傷患者的肺功能，對術后肺損傷患者的炎癥反應具有抵抗作用；C組患者在術后第2 d的 RI、OI、SP-A、ICAM-1、TNF-α均明顯低于A、B兩組患者，說明大劑量氨溴索對術后肺損傷的保護作用更快速及明顯。

綜上所述，氨溴索對微創心臟手術的肺損傷具有保護作用，大劑量氨溴索的保護作用更優越，值得臨床推薦。