降壓治療對健康相關生活質量的影響：中國高血壓綜合防治研究亞組分析

蔣雪麗，王月波，谷鴻秋，馬麗媛，李衛，王文，張宇清

方法：本研究為中國高血壓綜合防治研究（CHIEF）亞組分析，使用EuroQoL五維問卷（EQ-5D）比較（氨氯地平+復方阿米洛利）和（氨氯地平+替米沙坦）兩個降壓治療組患者的HRQoL。EQ-5D主要由EQ-5D描述系統和EQ視覺模擬評分（EQ VAS） 組成。

結果：在13 542例受試者中，13 499例（99.7%）符合試驗條件。與基線水平相比，所有受試者降壓治療 48個月后的EQ-5D指數 [（0.95±0.07） vs （0.97±0.06），P=0.0027] 和EQ VAS [（81.36±12.04）分 vs（84.89±9.67）分，P=0.0017] 均有顯著提高，尤其在焦慮/抑郁和疼痛/不適維度方面改善明顯。兩組EQ VAS或EQ-5Q指數的差異無統計學意義（P均＞0.05）。

結論：降壓治療可改善高血壓患者HRQoL，尤其是HRQoL的焦慮/抑郁和疼痛/不適維度。氨氯地平聯合復方阿米洛利或聯合替米沙坦在改善高血壓患者HRQoL方面沒有差異。

對于藥物降壓研究，早期多致力于血壓的控制，而健康相關生活質量（HRQoL）即身體、精神和社會等方面的健康狀態作為重要研究終點，當前越來越受到關注[1-8]。許多降壓研究都涉及了患者生活質量的評估，比如得舒飲食試驗（DASH）[9]、老年收縮期高血壓項目研究（SHEP）[5]、高血壓最佳治療研究（HOT）[8]、老年患者認知與預后的研究（SCOPE）[6]和輕度高血壓治療研究（TOMHS）[7]均顯示血壓的降低可能與生活質量的提高有關。

我國高血壓患病率持續升高，15歲以上人群高血壓患病率已經從1959年的5.11%快速增長到2002年的17.65%，高血壓患者從1991年的不到1億增長到2012年的2.7億[10-13]。高血壓患病率大幅升高意味著人群心血管疾病負擔增加以及生活質量較低[14，15]。但迄今為止，在中國人群降壓治療中有關HRQoL的數據較少。鑒于此，本研究利用中國高血壓綜合防治研究（CHIEF）數據，探討接受氨氯地平+復方阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦兩種降壓療法改善患者HRQoL的效果。

1 資料與方法

研究設計：本研究是CHIEF的亞組分析，目的是評估降壓治療對于患者HRQoL的影響。CHIEF研究的設計方案已經發表[16]，這項大規模多中心隨機對照臨床試驗旨在探討以氨氯地平為基礎的聯合治療方案, 對高血壓患者血壓達標及血管事件的影響。所有受試者隨機分配至降壓A組[氨氯地平2.5 mg/d+復方阿米洛利（阿米洛利/氫氯噻嗪1.25 mg/12.5 mg）]或降壓T組（氨氯地平2.5 mg/d+替米沙坦40 mg/d）。

研究對象：在2008年招募的13 542例受試者中，13 499例（99.7%）符合條件，受試者年齡為50～79歲。其中，A組6 757例，T組6 742例。納入標準：血壓 140～179/90～109 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 且至少伴有以下其中一種心血管病危險因素：腦卒中史，心肌梗死，穩定性心絞痛，至少3個月前接受冠狀動脈成形術，短暫性腦缺血發作，心功能不全（紐約心臟協會心功能Ⅱ級），外周血管疾病，控制良好的2型糖尿病，輕中度慢性腎病（尿白蛋白＞ 300 mg/24 h，或血肌酐＞1.5 mg/100 ml或 ＞133 μmol/L），超重（體重指數 ＞ 25 kg/m2）或肥胖或腹型肥胖（腰圍：男性≥85 cm，女性≥80 cm）,血脂異常（總膽固醇＞ 5.7 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇＜1.0 mmol/L，或甘油三酯＞ 1.76 mmol/L），早發心血管病家族史（50歲以前發病），年齡≥65歲，目前吸煙，左心室肥厚，頸動脈內膜增厚或動脈粥樣硬化斑塊，高血壓視網膜病變Ⅲ～Ⅳ級或視網膜動脈硬化Ⅲ～Ⅳ級。

試驗干預：A組和T組治療期間的目標血壓定為140/90 mmHg，對于糖尿病或慢性腎臟病患者為130/80 mmHg。如果患者在入組后第二周未達到目標血壓值，則在A組中將復方阿米洛利的劑量增加至每天一片（阿米洛利/氫氯噻嗪2.5 mg/25 mg），在T組中將替米沙坦的劑量增加至每天80 mg。如果治療4周后仍未達到目標血壓，兩組氨氯地平的劑量均增加至5 mg/d。如果血壓在隨機分組后2～3個月仍未控制，則根據研究者的意見酌情加入其他類型抗高血壓藥物，包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑。

HRQoL的測量：使用EuroQoL五維問卷（EQ-5D）測量HRQoL[17]。EQ-5D是由EuroQoL團隊開發的一項標準化的健康狀況評估問卷，旨在為臨床和經濟評估提供簡單、標準化的健康量表。EQ-5D主要由兩部分組成：EQ-5D描述系統和EQ視覺模擬評分（EQ VAS）。 EQ-5D描述系統包括以下五個維度：可動性、自我保健、日常活動、疼痛/不適以及焦慮/抑郁。每個維度有3個等級（EQ-5D 3L）：沒有問題、有些問題和有嚴重的問題。三級描述系統可以轉化為EQ-5D指數，即通過時間權衡（TTO）評估技術的加權指數。EQ VAS將受試者的自我健康狀況評估結果記錄在垂直的、視覺模擬評分上。這些信息可以用來作為受試者健康狀況的量化指標。在本項研究中，我們報告了EQ-5D 3L的頻率以及EQ VAS和EQ-5D指數結果。由于中國人群無可用數據，EQ-5D指數根據日本人群校正 [18]。

統計學方法：所有統計分析均利用SAS 9.4完成。連續性變量使用均數±標準差，分類變量使用頻率（百分比）進行描述。采用兩樣本t檢驗或卡方檢驗比較連續變量或分類變量。對于HRQoL的重復測量數據，采用混合效應模型將時間作為隨機變量測量不同組間的固定效應。所有P值均為雙側，P＜0.05為差異有統計學意義。統計分析按照意向性治療方法進行。

2 結果

2.1 受試者入組情況和基線特征（表1）

共入選13 499例受試者，受試者的人口學特征和臨床特征在A組和T組分布基本均衡。兩組受試者在男女比例、入組年齡、收縮壓及舒張壓水平、既往病史、家族史等方面的差異均無統計學意義（P均 ＞0.05）。

表1 受試者基線人口學和臨床特征[例(%)]

2.2 兩組受試者健康相關生活質量的EQ-5D指數和EQ VAS的變化（表2）

與基線相比，所有受試者降壓治療48個月后的EQ-5D指數[（0.95±0.07） vs （0.97±0.06），P=0.0027]和EQ VAS [（81.36±12.04）分 vs （84.89±9.67）分，P=0.0017]均有顯著提高。兩組患者尤其在焦慮/抑郁和疼痛/不適方面較基線均有明顯改善。隨訪期間，兩個降壓治療組EQ-5Q或 EQ VAS指數比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表2 所有受試者從基線到隨訪結束EQ-5D指數和EQ VAS的變化[例(%)]

3 討論

本研究是在中國高血壓人群中比較降壓治療對HRQoL影響的大樣本、前瞻性、隨機、開放、盲法終點臨床試驗。研究顯示，降壓治療可以改善高血壓患者HRQoL，尤其是焦慮/抑郁、疼痛/不適狀況。HRQoL的改善與具體的降壓藥物無關。

生活質量是高血壓管理中非常重要的一部分，臨床醫生必須平衡考慮降低患者的心血管事件和優化生活質量。既往人群研究表明,即使校正合并癥，高血壓人群的HRQoL仍然較低，尤其是新診斷為高血壓的患者[19]。雖然降壓治療在虛弱、老年人群中引起的低血壓癥狀會影響HRQoL，但服用耐受性良好的一線降壓藥的患者其生活質量會有所改善[20]。

本研究發現，在合并危險因素的高血壓患者中使用氨氯地平+復方阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦兩種聯合降壓方案都可以改善患者HRQoL，不過兩組在改善HRQoL方面沒有差異。

本研究的主要局限：CHIEF研究樣本大小和功效不是根據HRQoL亞組分析設計。