經皮腎輸尿管鏡與輸尿管腔內碎石術治療輸尿管上段結石的手術指標與結石復發率比較

徐祖豪

【摘要】 目的：探析輸尿管腔內碎石術（URL）、經皮腎輸尿管鏡取石碎石術（PCNL）治療輸尿管上段結石的臨床效果。方法：選取2016年1月-2017年7月本院收治的輸尿管上段結石患者102例。按隨機數字表法將其分為URL組與PCNL組，各51例。PCNL組給予患者PCNL治療，URL組給予患者URL治療。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥（大出血、血尿、術后發熱等）、首次碎石率以及結石復發率。結果：URL組術中出血量低于PCNL組（t=4.018，P<0.05）；兩組手術時間比較差異無統計學意義（t=0.415，P>0.05）；PCNL組首次碎石率顯著高于URL組（字2=21.577，P<0.05）；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=0.018，P>0.05）；URL組住院時間短于PCNL組（t=7.792，P<0.05）；隨訪6個月，兩組結石復發率比較差異無統計學意義（字2=0.169，P>0.05）。結論：URL與PCNL兩種碎石術治療輸尿管上段結石臨床效果相近，利弊不同，具體應用中可根據患者情況選擇不同的術式，從而提高臨床效果。

【關鍵詞】 經皮腎輸尿管鏡碎石術； 輸尿管腔內碎石術； 輸尿管上段結石； 結石復發率

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of Percutaneous nephroureteroscopic lithotripsy（PCNL） and ureteroscopic lithotripsy（URL） for upper ureteral calculi.Method：A total of 102 patients with upper ureteral calculi admitted to our hospital from January 2016 to July 2017 were selected.According to the random number table method，they were divided into URL group and PCNL group，51 cases in each group.PCNL group was treated with PCNL and URL group was treated with URL.The operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time，complications（haemorrhage，hematuria，postoperative fever，et al），first lithotripsy rate and calculus recurrence rate were compared between two groups.Result：The intraoperative blood loss in URL group was lower than that of PCNL group（t=4.018，P<0.05）.The operation time of two groups was compared，the difference was not statistically significant（t=0.415，P>0.05）.The first lithotripsy rate in PCNL group was significantly higher than that of URL group（字2=21.577，P<0.05）.The incidence of complications in two groups was compared，the difference was not statistically significant（字2=0.018，P>0.05）.The hospitalization time in URL group was shorter than that of PCNL group（t=7.792，P<0.05）.After 6 months of follow-up，the calculus recurrence rate of two groups was compared，the difference was not statistically significant（字2=0.169，P>0.05）.Conclusion：URL and PCNL lithotripsy in treatment of upper ureteral calculi clinical effect is similar，advantages and disadvantages are different，specific application can be selected according to the patients situation，so as to improve the clinical effect.

【Key words】 Percutaneous nephroureteroscopic lithotripsy； Ureteroscopic lithotripsy； Upper ureteral calculi； Recurrence rate of calculus

First-authors address：Shao Yifu Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical College，Hangzhou 310000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.005

在泌尿外科中，尿路結石是常見疾病之一[1]。尿路結石會對腎臟、泌尿道造成損傷，嚴重甚至會引發疼痛與血尿，在結石的長期刺激下，腎周圍組織損傷進而會增加患腫瘤的風險[2]。此外，尿路結石也很容易引發梗阻，損傷腎功能導致腎盂積水等。因此對于尿路結石的治療，在臨床十分重要。隨著近年外科技術的應用與發展，微創手術治療得以廣泛應用，根據尿路結石的發生部位選擇不同術式治療，從而達到最佳效果[3-4]。本研究對102例輸尿管上段結石患者予以輸尿管腔內碎石術（URL）、經皮腎輸尿管鏡取石碎石術（PCNL）進行治療，探析兩者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年7月本院收治的輸尿管上段結石患者102例為研究對象。（1）納入標準：①入組者均經B超、CT等影像學檢查證實為輸尿管上段結石；②均出現水腫、腰痛以及血尿等癥狀；③入組者以及家屬對本研究知情，并自愿參與本研究，簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并嚴重感染性疾病；②合并妊娠者；③合并心、肝腎功能障礙者；④合并糖尿病、凝血功能障礙者。按隨機數字表法將其分為URL組與PCNL組，各51例。該次研究經倫理學委員會審核批準，并同意實施。

1.2 方法 兩組患者均予以全身麻醉。PCNL組給予患者PCNL治療，具體：取患者膀胱截石位，鋪設常規消毒巾，取5號輸尿管導管在輸尿管鏡的監測下引導其逆行插入直至結石上方，將導尿管留置并改變體位為高足低俯臥位，在患者腎區位置墊枕頭以便抬高腰部，使用18G穿刺針在B超監測下對患者側腎盂穿刺，成功后從穿刺針鞘引入斑馬導絲并利用導絲，分別使用8F、16F的筋膜擴張器對筋膜進行擴張處理后形成腎通道，隨后留置薄壁鞘，在監測下插入輸尿管鏡，發現結石后應用鈥激光將結石擊碎并沖洗處理，最后置入引流管并留置好腎造瘺管以方便外引流。URL組給予患者URL治療，具體步驟：取患者膀胱截石位，常規鋪設消毒巾，在置入輸尿管鏡后予以正確定位，將輸尿管鏡通過斑馬導絲正確引導至結石上方，再使用鈥激光將結石擊碎并沖洗處理，最后置入引流管，術后密切觀察兩組患者的生命體征變化，在術后1周可將尿管、腎造瘺管拔出。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、首次碎石率；觀察兩組手術的并發癥發生率，做好記錄并予以處理；統計兩組住院時間，對其進行6個月隨訪，觀察患者的結石復發情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 URL組男31例，女20例；年齡25～72歲，平均（45.79±6.27）歲；單側輸尿管上段結石40例，雙側輸尿管上段結石11例；伴腎積水36例；結石直徑1.52～4.81 cm，平均（2.73±1.22）cm。PCNL組男33例，女18例；年齡23～74歲，平均（46.42±5.88）歲；單側輸尿管上段結石45例，雙側輸尿管上段結石6例；伴腎積水38例；結石直徑1.48～4.52 cm，平均（2.51±1.14）cm。兩組患者性別構成、年齡、結石大小、結石部位等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 PCNL組首次碎石率高于URL組，但術中出血量多于URL組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術相關并發癥情況比較 兩組手術相關并發癥發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.018，P=0.493），見表2。

2.4 兩組結石復發率、住院時間比較 URL組患者住院時間短于PCNL組（P<0.05），但經6個月的隨訪，兩組結石復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前，臨床治療輸尿管上段結石的方法包括傳統手術取石、體外沖擊波碎石術以及URL、PCNL等[5-6]。隨著研究及實踐的進展，發現傳統手術，術中出血量大、創傷較大、術后并發癥較多，患者恢復時間長等，導致該術式臨床應用性差，隨著微創技術的廣泛應用，URL、PCNL逐漸開始受到臨床重視并被廣大患者接受[7-8]。

PCNL適應于直徑大于1 cm的輸尿管上段結石、伴隨中重度腎積水、開放手術禁忌者、復雜性尿路結石以及合并輸尿管狹窄者。PCNL主要禁忌包括嚴重尿路感染、合并腎腫瘤等[9-10]。PCNL操作中是在輸尿管鏡監測下進行，因此具有術野清晰、可反復操作、碎石率以及結石清除率高等特點，也因此成為輸尿管上段結石的常用方法之一。但也存在一定的缺點，如穿刺易損傷大血管進而引發大出血，在穿刺過程中就需要盡量規避血管密集區，在選取穿刺點時，要注意盡量定位于腋后線與第11肋間隙交界，此外可在B超監測引導下從腎中盞穿刺進而減少大出血的可能性，易發生感染，操作中需注意觀察患者體征變化，有無發熱等，術前術后做好抗感染治療，嚴格要求無菌操作，防止敗血癥等發生[11-12]。

URL則常用于輸尿管的中下段結石，損傷較小、操作簡捷。但對于輸尿管上段結石，手術時間較差，失敗率相對高，結石清除率較低，可能與輸尿管鏡深入輸尿管上段后視野模糊有關，同時輸尿管上段結石多伴有狹窄或迂曲等情況，容易造成視野狹窄[13-14]。雖然URL的創傷較小，但輸尿管鏡的運用需要術者具有豐富經驗，若操作不當，容易造成輸尿管穿孔或者黏膜裂傷等。因此操作中需術者動作緩慢，盡量減少并發癥發生[15-16]。

本研究結果顯示，PCNL組無輸尿管穿孔，術中僅出現3例血尿、1例大出血以及1例術后發熱，對癥給予治療后均恢復。對于臨床提高碎石率的方法包括：調整體位，保持高足低位，輸尿管鏡緩慢進入，若遭遇狹窄需及時變換體位；將輸尿管鏡置入結石上方再進行碎石；術中可給予患者使用呋塞米利尿治療從而減少結石上移率。結果顯示，PCNL組首次碎石率高于URL組，但術中出血量多于URL組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），且URL組患者住院時間短于PCNL組（P<0.05）；兩組手術時間、并發癥發生率以及隨訪后結石復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。由此說明，相對于URL術式，PCNL的操作難度相對大，術中出血量大，住院時間較長，由于本研究中，嚴格按照PCNL相關適應證與禁忌證進行操作，因此減少了大出血，提高了穿刺準確度。URL的損傷較小，恢復較快，能夠在碎石同時處理輸尿管狹窄等問題，但若輸尿管有迂曲問題，則難以導入輸尿管鏡，容易造成治療失敗[17-18]。PCNL結石清除率較高，在處理上段結石方面效果顯著，只要嚴格操作，能夠提高安全性[19-20]。因此在臨床實際運用中，術前要做好評估，檢查結石位置等，若合并輸尿管狹窄的輸尿管上段結石，可選擇URL術式，對于腎積水嚴重，結石位置較高情況，可選擇PCNL術式。

綜上所述，URL、PCNL兩種術式具有各自的優缺點，因此臨床應用中，應該結合患者的具體情況選擇哪一種術式治療，從而提高結石的清除率，并減少結石復發率、并發癥等，促進患者快速恢復。

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