關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術對B型脛骨平臺骨折患者近遠期功能恢復的影響

戴波文 朱小華 郭勝

【摘要】 目的：探討關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術對B型脛骨平臺骨折（TPF-B）患者近遠期功能恢復的影響。方法：選取2012年6月-2015年6月本院收治的TPF-B患者100例。依據(jù)隨機分配原則將其分為關節(jié)鏡組和切開組，各50例。切開組給予切開復位術治療，關節(jié)鏡組給予關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療。比較兩組術中出血量、住院時間、負重功能鍛煉時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥、膝關節(jié)功能（Lysholm量表）。結(jié)果：關節(jié)鏡組術中出血量、住院時間、負重功能鍛煉時間、骨折愈合時間明顯低于切開組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；關節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.332，P=0.045）；術后6、12、24個月，關節(jié)鏡組Lysholm評分均明顯高于切開組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結(jié)論：關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療可有效減少TPF-B患者手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥，有利于患者骨折愈合和早期負重功能鍛煉，且可有效提高患者的近遠期功能恢復的效果，值得臨床做進一步推廣。

【關鍵詞】 關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術； B型脛骨平臺骨折； 骨折愈合； 近遠期功能恢復

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of arthroscopic assisted microsurgery for the near and forward future functional rehabilitation in patients with type B tibial plateau fracture（TPF-B）.Method：A total of 100 patients with TPF-B from June 2012 to June 2015 in our Hospital were selected，according to the random distribution，they were divided into arthroscopy group and incision group，50 cases in each group.Incision group was given open reduction treatment，and arthroscopy group was given arthroscopic assisted microsurgery treatment.The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time，complications and knee joint function（Lysholm scale） between two groups were compared.Result：The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time in arthroscopy group were significantly lower than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complication rate of arthroscopy group was significantly lower than that of incision group，the difference was statistically significant（字2=4.332，P=0.045）.After operation 6，12，24 months， Lysholm scores of arthroscopy group were significantly higher than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.001）.Conclusion：Arthroscopy assisted microsurgery treatment can effectively reduce the surgical trauma，complication in patients with TPF-B，it is advantageous to the fracture healing and early weight bearing function exercise of patients，and it can effectively improve the patients near and forward future functional rehabilitation，its worth of further clinical promotion.

【Key words】 Arthroscopic assisted microsurgery； Type B tibial plateau fracture； Fracture healing；Near and forward future functional rehabilitation

First-authors address：Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.012

脛骨平臺骨折（TPF）是一種常見的關節(jié)內(nèi)骨折，隨著AO技術的發(fā)展，切開復位、堅強內(nèi)固定、早期鍛煉已成為治療TPF的主流，其中AO分型中B型（TPF-B）是較為常見的類型，可導致骨折部位局部疼痛、腫脹、畸形、活動受限等癥狀，嚴重影響患者的身體健康[1-2]。而近年來，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展與成熟，關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術逐漸用于TPF中，有利于減少患者的手術創(chuàng)傷，但其對患者的長期療效仍存在爭議[3]。對此，本研究通過給予患者關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療，探討其對患者長期療效的影響，以為臨床治療TPF-B提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2015年6月我院收治的TPF-B患者100例。納入標準：經(jīng)臨床癥狀、X線片或CT、病史等證實為TPF[4]；年齡18～70歲，外傷所致，AO分型為B型；患者簽署知情同意書；無精神病病史或溝通障礙。排除標準：有心、肝、腎、凝血障礙、出血傾向等嚴重性疾病；陳舊性、病理性或合并其他骨折；拒絕或中途退出本次研究；妊娠期、哺乳期、惡性腫瘤等特殊人群。依據(jù)隨機分配原則將其分為關節(jié)鏡組和切開組，各50例。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者均給予患肢牽引、消腫、補液等處理，對開放性損傷者予包扎、止血、抗感染等處理，軟組織條件允許后取仰臥位、消毒、鋪巾、全麻等準備，由于Schatzker分型Ⅰ～Ⅲ型骨折部位均在外側(cè)平臺，故手術入路選擇均為脛骨近端外側(cè)。

1.2.2 術中治療 切開組給予切開復位術治療：常規(guī)切開皮膚10～15 cm、游離肌肉、軟組織等至暴露脛骨平臺、上段，于半月板下橫行切開關節(jié)囊，依據(jù)骨折情況選用T型或L型鋼板，直視下撬撥器將患者塌陷的平臺解剖復位至脛骨平臺關節(jié)面恢復平整，對骨缺損處植骨填塞，對不穩(wěn)定者輔以松質(zhì)骨螺絲釘，對半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等損傷依次修復，C型臂X線機確認復位滿意后，通過鋼板行內(nèi)固定治療。微創(chuàng)組給予關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療：常規(guī)切開皮膚長約5 cm，置入膝關節(jié)鏡、探明并沖洗清除關節(jié)內(nèi)淤血、軟骨、骨折碎片等，并結(jié)合CT和X線片，了解骨折塊大小、形狀、骨折線的走向或塌陷程度和部位，通過空心鉆鉆入脛骨皮質(zhì)、嵌入器頂起坍塌平臺，于關節(jié)鏡探查及監(jiān)視下通過撬拔使塌陷或分離的骨折面恢復平整，后續(xù)復位操作同切開組，在確保脛骨軸線正常的情況下用克氏針作臨時固定，C型臂X線機確認復位滿意后，再用空心釘或松質(zhì)骨螺絲釘順克氏針方向擰入，后續(xù)鋼板內(nèi)固定、處理等均切開組。

1.2.3 術后處理 所有患者術后傷口內(nèi)置橡皮引流條24～48 h后拔除、石膏固定患肢、1周后皮牽引下功能鍛煉、并根據(jù)個體情況盡早指導關節(jié)功能、負重等鍛煉、X線片證實骨折愈合后開始完全負重鍛煉等處理。

1.3 指標觀察及判定標準 統(tǒng)計分析兩組術中出血量、住院時間、負重功能鍛煉時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥、膝關節(jié)功能等情況。其中患者均于術前及術后6、12、24個月采用Lysholm膝關節(jié)量表評估膝關節(jié)功能，Lysholm量表包括疼痛、膝關節(jié)屈、行走能力、伸活動度、膝關節(jié)穩(wěn)定性等，總分100分，得分越高表示膝關節(jié)功能越良好，Cronbachα信度系數(shù)為0.893，效度系數(shù)為0.846[5]；并發(fā)癥包括切口感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓（DVT）、皮下血腫等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 關節(jié)鏡組男30例，女20例；年齡22～66歲，平均（41.38±11.24）歲；左側(cè)26例，右側(cè)24例；病因：交通傷24例，高墜傷18例，壓砸傷8例；Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型24例。切開組男27例，女23例；年齡20～68歲，平均（42.04±11.31）歲；左側(cè)24例，右側(cè)26例；病因：交通傷22例，高墜傷19例，壓砸傷9例；Schatzker分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術中出血量、住院時間、負重功能鍛煉時間、骨折愈合時間比較 關節(jié)鏡組術中出血量、住院時間、負重功能鍛煉時間、骨折愈合時間明顯低于切開組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 關節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組，比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.332，P=0.045），見表2。

2.4 兩組Lysholm評分比較 術前，關節(jié)鏡組和切開組分別為（43.16±5.24）、（42.63±5.19）分，比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.508，P=0.704）；術后6、12、24個月，關節(jié)鏡組Lysholm評分分別（77.48±8.12）、（86.36±6.51）、（90.42±2.47）分，明顯高于切開組的（69.67±7.14）、（78.21±6.32）、（85.25±4.11）分，比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.107、6.352、7.624，P<0.001）。見圖1。

3 討論

TPF-B是臨床常見病癥，屬于膝關節(jié)創(chuàng)傷性骨折，多由外力高能量作用所致，好發(fā)于青年人群，由于骨折部位內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶等附著，易使內(nèi)、外平臺受力不均，且為膝關節(jié)的重要負荷結(jié)構，易導致半月板或韌帶損傷，嚴重影響患者的關節(jié)功能及身體健康[6-7]。目前，外科手術是TPF常用的治療方法之一，其中切開復位術是治療TPF的傳統(tǒng)術式，可有效修復骨折及緩解患者的臨床癥狀[8-9]。

研究發(fā)現(xiàn)，切開復位術是一種開放性手術，存在手術切口長、創(chuàng)傷大和手術顯露困難等缺點，尤其對半月板及韌帶等合并傷的處理有著較大的局限性，常導致患者術后恢復慢，不利于早期功能鍛煉，故如何有效在保證患者手術療效下減少對其造成的創(chuàng)傷具有重要的臨床意義[10-11]。有研究顯示，關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術是近年來一種新型的微創(chuàng)術式，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已逐漸被應用于TPF治療中，且具有良好的臨床療效[12-13]。但也有研究表明，關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術雖可有效減少患者手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，但由于關節(jié)鏡只能觀察關節(jié)內(nèi)脛骨平臺一個面，難以了解骨折全貌，尤其是對骨折復雜的患者，導致其對手術操作和骨折內(nèi)解剖結(jié)構熟悉度的要求較高，若未能有效修復，易需切開關節(jié)囊而失去使用關節(jié)鏡的價值[14-15]。

對此，本研究通過給予患者切開復位術和關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療進行探究，結(jié)果顯示，關節(jié)鏡組術中出血量、住院時間、負重功能鍛煉時間、骨折愈合時間明顯低于切開組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；關節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療可有效減少手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥，有利于患者骨折愈合和早期負重功能鍛煉。這可能是由于在切開復位術中，需大范圍切開及游離骨折部位周圍組織以完成修復，其創(chuàng)傷較大，易損害血供、神經(jīng)等組織[16-17]，增加切口感染、皮下組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生的風險，還會影響骨折部位血流動力學的穩(wěn)定性而影響骨折部位組織的修復，使患者術后恢復緩慢，增加壓瘡、DVT等并發(fā)癥發(fā)生的風險，不利于患者的骨折愈合而使負重功能鍛煉時間較慢。而在關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療中，可能是由于通過有限切開關節(jié)及其周圍組織，可有效減少對骨折周圍組織的損傷，且通過空心鉆鉆入骨折部位可建立一個手術通道，可有效減少對關節(jié)內(nèi)無關正常組織的干擾、損傷，有利于保護關節(jié)內(nèi)血供、神經(jīng)等組織[18-19]，使骨折部位的血供得以更好的保護，進而可有效維持骨折部位血流動力學的穩(wěn)定性而為患者創(chuàng)造更好的恢復條件，還可有效降低切開復位術中并發(fā)癥發(fā)生的風險，從而使患者更早、更好的骨折愈合，有利于其更早、更好地進行負重鍛煉。而本研究隨訪2年期間，結(jié)果顯示，術后6、12、24個月，關節(jié)鏡組Lysholm評分均明顯高于切開組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），表明關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療可有效提高患者的近遠期功能恢復的效果。這可能是由于關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療中通過嚴格、嚴密評估患者的病情，并結(jié)合CT和X線片，了解骨折塊大小、形狀、骨折線的走向或塌陷程度和部位，可有效了解并同時處理關節(jié)內(nèi)各結(jié)構的損傷，且近年來隨著關節(jié)鏡的應用增多和技術成熟[20]，故可有效確保該術式可有效修復骨折部位；同時該術式有效縮短了患者的骨折愈合、負重鍛煉時間，有利于患者盡早接受有效的功能鍛煉而更好、更快地恢復關節(jié)功能。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術治療可有效減少TPF-B患者手術創(chuàng)傷、并發(fā)癥，有利于患者骨折愈合和早期負重功能鍛煉，且可有效提高患者的近遠期功能恢復的效果，值得臨床做進一步推廣。

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