不同劑量替羅非班對(duì)急性心肌梗死再灌注及療效臨床研究*

張璞璞，李 濤△，陳國(guó)超

1.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科(安康 725000)，2.武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院中醫(yī)科(武昌430063)

主題詞 非ST段抬高型心肌梗死/治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 @替羅非班

心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的疾病，多數(shù)患者存在冠狀動(dòng)脈硬化等病變，進(jìn)而引起心肌缺血性壞死；部分患者急性起病，以突然出現(xiàn)的心前區(qū)壓榨性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，屬于急性心肌梗死，急性心肌梗死的治療關(guān)鍵是及時(shí)恢復(fù)心肌血流灌注以達(dá)到挽救瀕死心肌的目的[1]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前臨床上治療急性心肌梗死的首選方案，通過(guò)PCI可以使堵塞的血管再通，并可實(shí)現(xiàn)心肌血流的復(fù)灌與重建，但由于部分脫落的斑塊或血栓不能夠完全清除，因而患者在術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的復(fù)流異常以及微循環(huán)灌注不良等情況[2]。急性心肌梗死主要是由于動(dòng)脈斑塊破裂、粘附聚集、血栓形成及活化的血小板共同作用而引起，因此在PCI術(shù)后及時(shí)抗凝治療是改善患者血流再灌注及預(yù)后的關(guān)鍵[3]。常用的阿司匹林、氯吡格雷只抑制了血小板聚集的一條途徑，而替羅非班能有效抑制血小板的聚集，并能夠激活的最終途徑以達(dá)到抗凝作用，目前是臨床上抗凝效果最強(qiáng)的抗血小板聚集類(lèi)藥物[4]；但有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)不同劑量的替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者的臨床效果不盡相同[5]；為了進(jìn)一步探究不同劑量欣維寧對(duì)急性心肌梗死患者再灌注及療效的影響，將2013年9月至2015年9月收集的168例急性心肌梗死患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，探討不同劑量替羅非班對(duì)急性心肌梗死再灌注及療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年9月至2015年9月安康市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的168例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，所有患者及其家屬對(duì)本研究完全知情并已簽署同意書(shū)，已通過(guò)我院倫理道德委員會(huì)審核，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C三組，A組56例中男性26例，女性30例，年齡51～75歲，平均年齡(65±3.2)歲，病程3.5～12年，平均病程(7.4±0.8)年，合并高血壓的患者21例，合并糖尿病的患者10例；B組56例中男性29例，女性27例，年齡56～77歲，平均年齡(63±2.7)歲，病程5～18年，平均病程(8.1±0.6)年，合并高血壓的患者28例，合并糖尿病的患者19例；C組56例中男性28例，女性28例，年齡54～75歲，平均年齡(63±3.2)歲，病程6～14年，平均病程(7.9±0.5)年，合并高血壓的患者23例，合并糖尿病的患者15例；三組基線資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]；自愿接受治療；無(wú)藥物過(guò)敏史；能耐受臨床治療；語(yǔ)言溝通能力正常。

2 治療方法

2.1 藥品與器材： 阿司匹林片(國(guó)藥準(zhǔn)字H34022637)、氯吡格雷片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20000542)、肝素(注冊(cè)證號(hào)H20130350)、替羅非班(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格100 ml：5 mg，)。

2.2 治療方法：三組患者入院后立即完善心電圖、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。在行冠狀動(dòng)脈造影前：A組患者給予基礎(chǔ)用藥:口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。B組患者在A組基礎(chǔ)上，給予替羅非班(欣維寧)10 μg/kg在1～3 min內(nèi)靜脈推注，推注完成后兩組患者均給予替羅非班(欣維寧)15 μg/( kg·min) 持續(xù)靜脈泵入36 h。C組患者在A組基礎(chǔ)上，給予25 μg/kg在1～3 min內(nèi)靜脈推注，推注完成后兩組患者均給予欣維寧15 μg/( kg·min) 持續(xù)靜脈泵入36 h。

三組患者術(shù)中均給予普通肝素50～70U/kg，術(shù)后口服阿司匹林，每天一次，每次100 mg，口服氯吡格雷每天一次，每次75 mg，皮下注射低分子肝素5000 U，每12 h1次，連續(xù)應(yīng)用6 d。 必要時(shí)口服調(diào)脂藥，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 、β-受體阻斷劑等物。上述操作過(guò)程均由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生完成。

3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者術(shù)后心肌再灌注情況：①術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈的TIMI血流情況；其中TIMI0-1級(jí)定義為無(wú)復(fù)流，TIMI2級(jí)定義為慢復(fù)流[7]。②采用心肌再灌注分級(jí)(MBG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者術(shù)后心肌再灌注情況；MBG0-1級(jí)為心肌無(wú)再灌注，2-3級(jí)為心肌再灌注[8]。③計(jì)算ST段抬高總和回落百分比( Resolution of the sum of ST segment elevation，sumSTR)。sumSTR>70%為ST段完全回落，sumSTR30%～70% 為ST段部分回落， sumSTR<30%為無(wú)ST 段回落ST。 ②術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) 、左室舒張末期內(nèi)徑( LVEDD) 和左室收縮末期內(nèi)徑( LVESD)。③觀察三組患者住院期間心血管事件的發(fā)生率及出血事件的發(fā)生率。出血事件的分級(jí)參照GUSTO 出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。

結(jié) 果

1 三組患者術(shù)后TIMI血流情況比較 B、C組患者術(shù)后TIMI復(fù)流率均顯著高于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2 三組患者心肌再灌注分級(jí)(MBG)、sumSTR情況比較 A組患者M(jìn)BG0-1級(jí)的再灌注率、sumSTR>50%的百分比均顯著高于B、C組，MBG2-3級(jí)的再灌注率顯著低于B、C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但上述指標(biāo)B、C兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 三組患者心肌再灌注分級(jí)、sumSTR情況比較[例(%)]

3 三組患者的心臟射血分?jǐn)?shù)比較 三組患者的LVEF、LVEDD、LVESD之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

4 三組心血管事件的發(fā)生率比較 三組患者住院期間死亡、再梗死、靶血管重建和腦卒中等心血管事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表3 三組患者的心臟射血分?jǐn)?shù)比較

表4 比較三組患者心血管事件的發(fā)生率[例(%)]

5 三組患者出血事件的發(fā)生率比較 三組患者患者嚴(yán)重出血及中度出血發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組輕微出血事件發(fā)生率顯著高于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、B組輕微出血事件發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組總的出血率顯著高于A、B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 三組患者出血事件的發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

急性心肌梗死的患者大多數(shù)以胸骨后持久性劇烈疼痛、全身發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)，具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查多存在白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、心肌酶譜異常及心電圖進(jìn)行性改變等。該病的病因病機(jī)如下：多種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈粥樣硬化，引起一支或多支血管管腔狹窄，側(cè)支循環(huán)未能充分建立，從而造成心肌供血不足；當(dāng)心肌供血突然急劇減少或中斷，心肌急性缺血超過(guò)30 min即出現(xiàn)急性心肌梗死[10]。目前研究表明對(duì)于急性心肌梗死的患者而言，抗血小板治療至關(guān)重要，原因是患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊是一層薄薄的纖維帽，當(dāng)纖維帽表面發(fā)生潰瘍甚至破裂時(shí)，黏附于內(nèi)皮下的血小板會(huì)進(jìn)一步激活和凝集，從而開(kāi)始形成血栓，導(dǎo)致供血的心肌缺血甚至壞死[11]。

PCI現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，其目的是盡快恢復(fù)患者缺血心肌的血流灌注，減小梗死范圍，保護(hù)心功能；但研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，對(duì)患者預(yù)后影響很大，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。無(wú)復(fù)流是指患者通過(guò)PCI術(shù)重新開(kāi)通堵塞血管，雖然沒(méi)有嚴(yán)重的血管殘余狹窄、大血管夾層或血栓形成，但缺血的心肌組織仍然沒(méi)有有效的血流灌注，血管前向血流顯著減慢[12]。雖然目前對(duì)該現(xiàn)象形成機(jī)制尚未完全研究清楚，但很多學(xué)者認(rèn)為缺血的心肌組織沒(méi)有得到真正的再灌注，是由于微循環(huán)障礙所致，常見(jiàn)的導(dǎo)致微血管功能障礙的原因是末梢血管遠(yuǎn)端血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致微小栓塞的形成、血流開(kāi)通后再灌注損傷、組織因子釋放等。

防止無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的方法有支架植入、遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置、冠脈內(nèi)給藥等。本研究在PCI術(shù)前給患者使用不同劑量的欣維寧?kù)o脈給藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的心肌再灌注較未使用欣維寧的患者明顯改善，同時(shí)大大降低了心血管不良事件的發(fā)生率，由此可見(jiàn)欣維寧在對(duì)急性心肌梗死患者再灌注及療效方面有一定的促進(jìn)作用。欣維寧是一種非肽類(lèi)藥物，選擇性、特異性較高，具有抗血小板、抗栓作用。多項(xiàng)研究表明，該藥可顯著改善ACS患者的臨床預(yù)后；其作用機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：①抑制纖維蛋白原與血小板表面Ⅱb/Ⅲa 受體結(jié)合；②抑制活化血小板分泌釋放 5-羥色胺(5-HT)，從而可緩解微循環(huán)痙攣；③改善血管內(nèi)皮功能的作用。

綜上所述，急性心肌梗死患者在行PCI術(shù)前應(yīng)用不同劑量替羅非班均能夠顯著提高患者血小板抗凝作用，可以改善患者血流再灌注和心肌微循環(huán)灌注，降低無(wú)復(fù)流、出血事件及心血管事件發(fā)生率，安全性較好。