鼻內鏡術后高滲鹽水聯合抗生素鼻腔沖洗治療變應性真菌性鼻竇炎療效及對患者生活質量影響分析*

宋建濤，朱慶林，鄭建軍，趙海軍，田 宏

陜西省渭南市中心醫院耳鼻咽喉頭頸外科(渭南714000)

主題詞 鼻竇炎/治療 @鼻內鏡術 鹽水, 高滲 @抗生素

變應性真菌性鼻竇炎(Allergic fungal sinusitis，AFS)屬于非侵襲性真菌性鼻竇炎，患者鼻竇內主要病變特征為堅硬、易碎，同時出現大量黏稠濕泥狀分泌物。鼻腔黏膜及骨質部位的致病真菌侵犯血管，引發血栓塞、血管炎及組織壞死，對骨質造成破壞。AFS若得不到徹底治療，將會出現病情反復，甚至累及顱內、眼眶等組織，嚴重影響患者生存質量[1-2]。鼻內鏡是目前臨床中治療AFS的常見手段，其在短期內可有效控制病情，但仍存在較高復發率，且術后易出現竇口封閉口術腔粘連等并發癥。研究發現，術后鼻腔沖洗在減少術腔瘀痂及黏性分泌物方面具有顯著療效[3-4]。但關于如何選擇沖洗液，尚無統一標準。本研究對確診的120例AFS患者進行鼻內鏡手術治療，并在術后第3 d開始，給予其中60例高滲鹽水聯合抗生素進行鼻腔沖洗治療，觀察患者臨床效果及其生活質量。

資料與方法

1 一般資料 從2014年2月至2017年2月間入院接受診治的AFS患者120例作為研究對象。入選者CT檢查及病原菌培養結果均符合AFS診斷標準[5]：單側或雙側鼻腔上頜竇的竇腔只能出現不均勻的高密度陰影，且呈現云霧狀、伴有形狀不規則鈣化點或片；竇腔中的內容物呈現出膨脹性生長；局部骨質吸收性損傷。選擇隨機抽簽法將入選的120例患者均分，其中對照組60例中男32例,女28例；年齡22～68歲，平均(41.38±3.25)歲；病程3～20d，平均(8.21±2.44)d；體重指數(BMI)(22.58±3.36)kg/m2。試驗組60例中男34例，女26例；年齡21～70歲，平均(41.42±3.17)歲；病程3～22 d，平均(8.25±2.37)d；體BMI(22.52±3.41)kg/m2。兩組患者性別比、年齡、病程及BMI等資料間差異無統計學意義(P>0.05)，可行組間對比研究。納入標準：主要臨床癥狀為鼻塞、頭痛、清水樣鼻涕；無藥物過敏史者；愿意配合治療者。排除標準：近7 d內使用過抗生素治療者；不愿參與此項研究者。

2 治療方案

2.1 鼻內鏡手術： 入選者均給予鼻內鏡手術治療：患者實施全麻或局麻，鼻內鏡引導下開放受累鼻腔，對鼻竇內病變組織進行清理，盡可能的保留鼻腔黏膜及骨壁，同時建立鼻腔通氣及引流。

2.2 術后鼻腔沖洗： 通常情況下，患者鼻腔內的膨脹海綿可于術后24 h時拔除，少數患者可能會持續到術后24 h，在無出血前提下拔除填塞物，次日即可進行鼻腔沖洗治療。其中對照組僅采用1000 ml 3%高滲鹽水進行鼻腔沖洗；試驗組則采用1000 ml高滲鹽水+10 mg地塞米松(批準文號：國藥準字H20113234)+16 萬U慶大霉素(批準文號：國藥準字H41020089)+8000 Uα-糜蛋白酶(貨號JD-58803)進行術后沖洗治療。具體操作如下：首先將滅菌徹底的高滲鹽水灌入鼻腔沖洗器中進行懸掛，注意保持底部與患者頭頂平齊；患者直坐，頭稍前傾，一手拿彎盆，張口自然呼吸，另一只手握住接受橄欖頭的橡皮管，并將其塞入一側閉孔內。擰開流水閥，使沖洗液流入一側鼻腔，隨后進入鼻咽部，從另一側鼻腔流出。可采用雙側鼻腔交替沖洗方式進行治療，否則沖洗液會在阻塞較重的鼻腔內受阻，進而關注咽鼓管中，注意沖洗從病情較重的一側開始。清洗完成后，頭前傾，便于鼻腔內殘存沖洗液排出，之后分側輕輕擤干凈。注意擤鼻不可過急，亦不可用力過度，否則可引發中耳感染。兩組均持續沖洗治療2個月，第1周內2次/d，之后1次/d。治療期間第1個月內1次/2周，進行鼻內鏡檢查，清理鼻腔及鼻竇；之后1次/2周。術后隨訪1年。

3 觀察指標 ①分別于術前及術后1、6、12個月依據CT檢查病變范圍，采用Lund-Mackay法[6]對兩組鼻內鏡情況進行評估，包括鼻息肉、瘢痕、水腫、內分泌量及性質、竇口開放情況等，分值0～10分，且分值與癥狀嚴重程度正相關。②采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者臨床癥狀進行評估；③比價兩組術后1、6、12個月鼻腔纖毛傳輸速度；④依據特殊疾病量表-鼻腔鼻竇結局測試(SNOT～20)對兩組術前及術后12個月生活質量進行評估，從生理問題、情感問題及性能限制3各方面，分值0～10分，且分值與癥狀嚴重程度正相關[7]。

4 療效評價 參照文獻報道[3]對兩組患者療效進行評價：完全控制，患者鼻塞、頭痛、流鼻等癥狀完全消失，內鏡復查顯示病側鼻竇開放良好，鼻腔粘膜水腫癥狀徹底消退，不存在黏膿性或黏性分泌物，術區上皮化良好；部分控制，患者鼻塞、頭痛、流鼻等癥狀明顯消失，但未完全消退，內鏡復查顯示病側鼻竇粘膜仍存在部分腫癥、肥厚或肉芽腫，可見少許分泌物；未控制，各項臨床癥狀未見明顯好轉，內鏡復查顯示，竇口開放不良，存在黏膜水腫、充血等病理現象，同時可見黏膿性或黏性分泌物。

結 果

1 兩組療效比較 隨訪統計發現：試驗組完全控制51例、好轉7例、無效2例，臨床完全控制率85.00%，總有效率為96.67%；而對照組則分別為42例、10例、8例，臨床完全控制率70.00%，總有效率為86.67%。試驗組臨床完全控制率及總有效間差異存在統計學意義(P<0.05)。

2 兩組Lund-Mackay鼻內鏡CT評分及VAS評分比較 見表1。術前兩組Lund-Mackay鼻內鏡CT評分及VAS評分間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、6、12個月兩組Lund-Mackay鼻內鏡CT評分及VAS評分均逐漸下降(P<0.05)，且試驗組術后3個時間段兩項評分下降更明顯(P<0.05)。

表1 兩組Lund-Mackay鼻內鏡CT評分及VAS評分比較(分)

注：與同組術前比，*P<0.05;與同組術后1個月比,#P<0.05;與同組術后6個月比,△P<0.05;與對照組比，▽P<0.05

3 兩組術后不同時期鼻腔纖毛傳輸速度恢復情況比較 見表2。術后隨恢復時間延長，兩組鼻腔纖毛傳輸速度均明顯加快(P<0.05)，且試驗組在術后1、6、12個月測定時的鼻腔纖毛傳輸速度均明顯快于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術后不同時期鼻腔纖毛傳輸速度恢復情況比較(mm/min)

注：與同組術后1個月比，*P<0.05；與同組術后6個月比，#P<0.05；與對照組比，△P<0.05

4 兩組生活質量改善情況比較 見表3。術前兩組患者在生理問題、情感問題及功能限制3方面的評分間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。手術加術后鼻腔沖洗治理后經過1年時間恢復后，兩組患者上述3方面的生活質量評分均明顯降低(P<0.05)，且試驗組生理問題、情感問題及功能限制方面下降更明顯(P<0.05)。

表3 兩組生活質量改善情況比較(分)

注：同組治療前后比，*P<0.05；對照組與觀察組比，#P<0.05

討 論

變應性真菌性鼻竇炎(AFR)發病多位于單側鼻腔，真菌變態反應多局限于鼻竇腔，未入侵鼻竇黏膜。但鼻竇內的擴張性膨脹或對鼻竇骨壁吸收造成擠壓，且會向鼻腔甚至臨側鼻竇擴張。引發AFR的真菌主要為表皮真菌屬。鼻內鏡手術雖可清除真菌及病變組織，但患者術后多存在較高復發率[8]，有的在術后數月內復發，有的則數年后復發，嚴重降低患者生活質量。鼻內鏡手術聯合術后鼻腔沖洗可快速緩解病癥、有效改善預后。

有學者認為，經鼻內鏡手術治療的鼻竇炎患者術后康復一般需歷經鼻竇清潔、黏膜轉歸和上皮化3個階段[9]。術后反復鼻腔沖洗可顯著提高鼻腔黏膜纖毛功能，緩解黏膜水腫，降低炎癥及痂皮產生及復發率等。然目前關于沖洗液的選擇未有同一標準。氯化鈉注射液是臨床最常用的鼻竇灌洗或沖洗液，能夠有效清除術腔內內分泌物、積血及瘀痂；同時可在相應作用時間內維持鼻腔黏膜濕潤，改善局部血液循環，增強纖毛運動頻率[10]。朱麗明等在80例變應性真菌性鼻竇炎患者實施鼻內鏡手術治療后1周內，采用5%碳酸氫鈉注射液進行鼻腔沖洗治療，可取的良好效果。同時有學者提出，鼻腔沖洗液用量及壓力等物理特性與沖洗效果具有密切相關性[11]。蘇娟等對不同劑量3%高滲鹽溶液對真菌性鼻竇炎患者術后恢復情況的影響作用進行對比分析發現，術后使用1000 ml的高滲鹽溶液進行術腔沖洗可更好的改善患者術后癥狀，加速鼻腔粘膜上皮化進程，提高患者生存質量[12]；韓想利等在50例鼻竇炎患者進行鼻內鏡手術后2 d后給予生理鹽水+地塞米松可有效加速鼻腔術區上皮化進程[13]；李寶紅選擇200 ml生理鹽水+10 mg地塞米松+16萬單位慶大霉素+8000單位α-糜蛋白酶對鼻內鏡手術患者進行鼻腔沖洗，可獲得更好的更好的療效[14]。地塞米松可通過抑制炎癥細胞聚集、炎癥介質合成分泌等途徑，抑制鼻腔粘膜炎癥反應，進而降低炎癥反應對黏液纖毛系統的損傷，緩解鼻腔黏膜水腫及滲出；同時可有效降低鼻腔黏膜組織中血管通透性，改善局部血液微循環；與廣譜性抗菌藥物慶大霉素聯用，更好的發揮抗菌作用，預防術腔感染；糜蛋白酶可對鼻腔分泌的弄醒物質進行稀釋。鑒于嘗試以3%高滲鹽溶液+地塞米松+慶大霉素+α-糜蛋白酶聯合應用作為術后鼻腔沖洗液進行術后輔助治療。

結果顯示，試驗組術后病情完全控制率及總有效率均明顯提高。纖毛傳輸速率是反應纖毛運動傳輸功能的良好指標。研究發現，與健康人群相比，鼻竇炎患者鼻腔纖毛傳輸速率明顯減緩[15]。而此研究中術后隨恢復時間延長，兩組鼻腔纖毛傳輸速度均明顯加快，而試驗組在術后1、6、12個月的鼻腔纖毛傳輸速度均明顯快于對照組。表明術后采用3%高滲鹽溶液聯合抗生素可有效提高AFR患者術后恢復，增強鼻腔黏膜纖毛傳輸功能。術后1、6、12個月兩組Lund-Mackay鼻內鏡CT評分及VAS評分均逐漸下降，且試驗組術后3個時間段兩項評分下降更明顯。提示術后通過大劑量高滲鹽水聯合抗生素進行鼻腔沖洗，可將鼻腔游離分泌物、殘留組織、真菌團塊及分泌物等沖走，減輕組織水腫，促進局部血液微循環恢復。梁分鳳等對54例慢性鼻竇炎患者精神心理特征進行研究發現，相對與健康人群，慢性鼻竇炎患者均存在明顯心理損害，易出現焦慮、憤怒、抑郁等不良情況[16]。而本研究手術加術后鼻腔沖洗治理后經過1年時間恢復后，兩組生理問題、情感問題及功能限制方面的生活質量評分均明顯降低，且試驗組各項評分下降更明顯。表明，該沖洗液可有效改善患者癥狀及預后，提高患者生活質量。

綜上所述，鼻內鏡術后選擇高滲鹽溶液與抗生素融合的沖洗液進行鼻腔沖洗治療，可有效改善AFR患者臨床癥狀，提高患者生活質量，患者預后良好。