關節鏡下Endobutton鋼板聯合擠壓釘重建前交叉韌帶臨床研究

王 旭，馬娟娟

1.陜西省商洛市中心醫院骨科(商洛726000)，2.商洛職業技術學院基礎部(商洛726000)

主題詞 前交叉韌帶重建術 關節鏡 @Endobutton鋼板 @擠壓釘

膝關節前交叉韌帶(ACL)損傷是臨床常見的骨關節外傷性疾病之一，由于ACL損傷后無法自行修復，可引起膝關節不穩和功能障礙，嚴重影響患者的日常生活活動能力[1]。外科重建手術已經成為ACL損傷患者的主要治療方法，但如何實施有效的重建術仍存在一些關注，如ACL重建手術中怎樣依據手術方式、固定位置和移植肌腱，選擇合理的固定方式是手術取得最佳效果的關鍵，是患者術后早期接受功能鍛煉、促進移植物與骨愈合的重要保障[2-3]。2015年2月至2017年2月我院對35例ACL斷裂患者實施關節鏡下Endobutton鋼板聯合擠壓釘重建，并與傳統的吸收擠壓螺釘固定自體腘繩肌腱重建進行比較，探討其臨床療效，為臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年2月至2017年2在我院接受關節鏡下采用自體腘繩肌腱重建的ACL斷裂患者70例為研究對象按照術式不同分為觀察組和對照組，觀察組35例，年齡18～53歲，平均(35.30±8.24)歲，男23例，女12例；受傷時間4 d至20個月，平均(26.11±5.62) d；手術時間68～105 min，平均(78.43±23.28) min；致傷原因：運動傷22例，交通事故傷6例，高空墜落傷4例，扭傷3例；手術部位：左膝16例，右膝19例。對照組35例，年齡20～52歲，平均(34.71±7.21)歲，男25例，女10例；受傷時間7 d至22個月，平均(27.73±6.40) d；手術時間70～113 min，平均(81.50±21.51) min；致傷原因：運動傷23例，交通事故傷5例，高空墜落傷5例，扭傷2例；手術部位：左膝15例，右膝20例。兩組一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

2 手術方法 手術全部由我院運動醫學專業醫師關節鏡下完成，取仰臥位，椎管內麻醉生效后，常規消毒鋪巾，取內外側膝眼建立關節鏡通道，探查關節內損傷情況以明確ACL損傷程度、損傷部位以及是否伴有其他損傷。采用刨削器剝削ACL殘端和增生的滑膜，保留少量韌帶殘端以方便術中定位。

2.1 獲取肌腱：患肢保持膝關節屈曲90°位，在脛骨結節內下1.5 cm處做一個長度3 cm的斜行切口，鈍性分離以充分暴露鵝足，用取腱器取出半腱和股薄肌腱，刮除兩腱肌肉組織，采用5號愛惜幫線分別編織標記編織肌腱兩端并反折成4股，直徑應>7 cm，長度>9 cm，在15～20N拉力下實施預牽張10 min后測量肌腱直徑。

2.2 建立骨隧道：①建立脛骨隧道：于取肌腱切口脛骨結節內側3 cm處用脛骨瞄準器與脛骨矢狀面呈25°，與脛骨平臺夾角為 45°，同時選擇外側半月板前角水平，后交叉韌帶前方7 mm的位置，前交叉韌帶下止點殘端定位該點，鉆入導針，依據測量肌腱粗細建立脛骨隧道，用導針引入導線1根。②建立股骨隧道：定位股骨止點，小腿盡可能屈膝，在關節鏡監視下于前叉在股骨端解剖止點10點或2點位甚至更低保證距離股骨髁后壁7 mm處為中心，用肌腱粗細骨鉆建立骨隧道至股骨外側皮質下，4.5 mm骨鉆距離股骨外髁3-4 cm處出鉆，測量粗細骨道距離，選用相應Endobutton鋼板。

2.3 移植肌腱固定：①觀察組采用Endobutton鋼板聯合擠壓釘(intrafix擠壓螺釘)固定方式，制作好骨道，用抓線鉗將股骨導線引入脛骨端引出。給Endobutton帶袢鋼板(德國貝朗醫療有限公司生產)兩邊孔中分別穿入5號愛惜幫縫線各1根，將肌腱對折用Endobutton鋼板將袢固定于肌腱正中穿過牽拉，在關節鏡監視下將Endobutton鋼板牽引下的肌腱拉入脛骨、股骨隧道，出股骨皮質后拉動Endobutton鋼板一邊愛惜幫縫線翻袢，牽拉脛骨端肌腱給予適當張力活動膝關節后于屈曲120°位置給予后抽屜試驗應力，于脛骨隧道擠入擠壓釘(Intrafix擠壓螺釘，美國強生公司生產)，完成肌腱固定。②對照組接受給予吸收擠壓螺釘固定方式，首先將肌腱沿著股骨、脛骨方向置入，之后將導針置入股骨隧道內，選取合適的可吸收擠壓螺釘(美國強生公司生產)，沿導針擰入后將移植肌腱在骨隧道內擠壓固定。患者膝關節屈伸20～30次后(每次屈伸角度為30°)拉緊隧道內肌腱，在脛骨隧道內插入導針，并擰入可吸收擠壓螺釘，最終完成移植肌腱固定。

2.4 術后處理：術后3～5 d給予必要的預防感染、抗炎消腫治療。術后3～7 d佩戴支具，術后第2天指導直腿抬高及股四頭肌等長收縮練習。術后2～3周進行被動屈伸膝鍛煉(屈伸活動范圍為0～90°)、術后4～8周進行主動屈伸膝鍛煉(屈伸活動范圍為0～90°)，術后9～12周進行主動屈伸膝鍛煉(屈伸活動范圍為0～125°)，此期患者可完全脫離拐杖行走和進行正常生活和工作。

3 觀察指標 患者于術后3個月內每個月隨訪1次，術后6、12個月各隨訪1次。①采用Lysholm膝關節評分[4]、國際膝關節文獻委員會(IKDC)評分[4]評價術前、術后1年的膝關節功能；②記錄術前、術后1年的膝關節活動度；采用Lachman試驗、軸移試驗評價術后膝關節穩定性。③術中于關節鏡下采用測深尺測量股骨骨道全長；術后1周進行膝關節正位X線片檢查以測量股骨冠狀面骨道角度(股骨骨道冠狀面中心線與關節線夾角)；術后1周進行膝關節正位X線片檢查測量脛骨矢狀面骨道中心位置(脛骨止點位于脛骨前后徑的比例)。

結 果

1 兩組術后隨訪情況比較 兩組患者術后均獲得隨訪，無失訪患者，對照組隨訪時間為1～2年，平均(1.56±0.35)年，觀察組隨訪時間為1～1.8年，平均(1.47±0.28)年。兩組術后患者切口均為Ⅰ期愈合，無移植肌腱斷裂、神經血管損傷、感染、骨關節炎等并發癥發生。兩組患者均膝關節活動均無明顯受限，無關節失穩癥狀，并恢復日常正常生活。

2 兩組術前、術后1年的Lysholm評分、IKDC評分、膝關節活動度比較 兩組患者術后1年Lysholm評分、IKDC評分、膝關節活動度較術前均有明顯的升高，且觀察組以上評分和活動度均高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組術前、術后1年的Lysholm評分、IKDC評分、膝關節活動度比較

注：與術前比較，#P<0.05

3 兩組術后1年時膝關節穩定性情況比較 觀察組軸移試驗和Lachman試驗分級均優于對照組(P<0.05)，提示觀察組術后膝關節穩定性優于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后1年時膝關節穩定性情況比較[例( %)]

4 兩組骨道相關測量指標的比較 觀察組股骨冠狀面骨道角度、股骨骨道長度、脛骨矢狀面骨道中心位置均高于對照組，但兩組比較差異并未有統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組骨道相關測量指標的比較

討 論

ACL的主要生物力學功能是限制脛骨前移，是限制脛骨前方移位的主要結構，是對抗脛骨旋轉和內外翻應力的次級限制結構，對膝關節的內旋和脛骨的伸直活動起穩定性的作用，限制脛骨前移及過度伸展，對膝內側的穩定、膝伸直位 時脛骨旋轉活動限制作用。ACL作為膝關節內最重要的前向穩定結構，損傷后膝關節出現前向不穩，導致前向和旋轉穩定性喪失，影響膝關節功能，從而導致膝關節反復出現不穩定，可引起膝關節提前出現退行性改變[5]。關節鏡手術目前是ACL損傷的最常見的治療方法，該術式具有創傷、術后恢復快、并發癥少等諸多優點[6]。自體腘繩肌腱是關節鏡下ACL重建手術中最常用的移植材料之一，取腱過程具有創傷性小、簡單方便等優點[7]。Ho等[8]指出，自體腘繩肌腱直徑>7 cm亦具有抗牽拉能力，并且不影響膝關節功能。但該方式存在一定的不足，如腱骨愈合時間偏長，因此如何牢固的固定自體肌腱，降低術后肌腱松弛發生率，以保證患者術后骨和移植物與骨的快速愈合，膝關節功能恢復就顯得十分重要。目前ACL重建術中股骨側固定方法最常見的有三種，包括膨脹固定法、懸吊固定法和擠壓固定法[9]。其中Endobutton帶袢鋼板、吸收擠壓螺釘是此類方法中最常見的固定材料。

可吸收擠壓螺釘是目前關節鏡下ACL重建術中使用最廣泛的材料，術中操作時將該螺釘沿隧道內導針擰入即可，因此操作相對簡單。銀毅等[10]報道顯示，可吸收擠壓螺釘關節鏡下置入固定自體腘繩肌重建ACL，其抗拉剛度和失效載荷顯著優于金屬螺釘，能夠顯著改善膝關節功能，經過影像學檢查顯示患者術后并未有關節間隙、骨隧道擴大等現象。此外有研究發現，可吸收擠壓螺釘亦存在引起遲發性炎性反應的風險。因此，臨床中尋找一種更加安全可靠、且行之有效的固定方法就顯得迫在眉睫。

本研究采用Endobutton聯合intrafix膨脹擠壓釘固定方式手術時間較短，定位準確、操作簡單，能夠降低骨質疏松帶來的不良影響，兩者聯合應用不僅能夠利用Endobutton鋼板懸吊固定獲得牢靠的解剖環境，還能夠充分利用intrafix膨脹擠壓釘固定作用，增加移植肌腱的整體固定療效，還能避免了可吸收擠壓螺釘的諸多不足之處，使患者術后能夠早期活動并進行膝關節功能康復，明顯提高了治療效果。 本研究結果中觀察組骨道相關測量指標均大于對照組，雖然兩組比較未能體現統計學差異，但此類問題仍應當引起臨床的注意。本研究納入的樣本量偏小，隨訪時間尚短，仍需要大樣本量雙盲及長期隨訪觀察研究，需對膝關節功能、旋轉穩定性等進行進一步研究。