鼻胃管減壓術聯合鼻腸管腸內營養支持對重癥顱腦損傷患者預后臨床研究

王小軍

陜西省商洛市中心醫院急診科(商洛 726000)

主題詞 顱腦損傷 @鼻胃管減壓術 @鼻腸管

重癥顱腦損傷患者術后昏迷導致患者不能自主進食，且術后下丘腦分泌腎上腺皮質激素釋放因子使機體處于高分解代謝狀態，能量消耗增多，再加上患者術后因創傷、失血和組織修復而使術后患者的能量需求進一步增加[1]。因此，怎樣給術后患者盡快補充營養，糾正患者的代謝紊亂狀態，提高機體的免疫力、促進機體神經功能的恢復、降低并發癥和病死率及致殘率是目前所有臨床工作者都普遍重視的問題[2]。目前臨床上對重癥顱腦損傷患者多采用鼻胃管給與患者營養支持，但此種腸內營養支持在危重癥患者尤其是腦功能障礙的患者會存在不同程度的胃動力紊亂，很容易發生食管反流、胃潴留和吸入性肺炎等癥狀，因此不利于患者腸內營養的實施[3]。而采用鼻腸管腸內營養支持由于留置管通過胃幽門，因此降低了食道反流和胃潴留的發生，進而減少了吸入性肺炎和誤吸的風險[4]。但目前關于是否將鼻腸管喂養作為重癥顱腦損傷患者的首要營養支持方式目前仍有爭議。本文將鼻胃管減壓術聯合鼻腸管腸內營養支持應用于重癥顱腦損傷患者，發現采用此種營養支持手段能有效的避免營養液的反流和誤吸，有效的促進患者的康復，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2017年5月就診于我院急診科的重癥顱腦損傷患者100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例，其中對照組男24例，女26例，年齡20～56歲，平均年齡(35.87±6.75)歲，患者顱腦損傷部位分別為顳葉腦挫裂傷10例，額葉腦挫裂傷12例，枕葉腦挫裂傷7例，多發腦挫裂傷合并硬膜下/硬膜外血腫21例；觀察組男25例，女25例，年齡21～60歲，平均年齡35.95±6.89歲，患者顱腦損傷部位分別為顳葉腦挫裂傷10例，額葉腦挫裂傷13例，枕葉腦挫裂傷8例，多發腦挫裂傷合并硬膜下/硬膜外血腫19例，另外對兩組患者入院時的體質量指數、白蛋白、血紅蛋白、血糖、GCS評分以及是否手術等一般狀況進行比較，結果發現兩組患者一般資料比較差異無顯著學意義(P>0.05)，可進行組間比較。

2 方 法 觀察組患者置鼻胃管持續進行胃腸減壓，實時監測患者的胃內變化，聯系胃鏡室醫生協助采用胃鏡引導法放置鼻空腸管，具體步驟為：患者半臥位，確定鼻腸管插入的長度 (測定胸骨劍突到鼻尖和耳垂的距離，再加12 cm)，管腔內注水引導鋼絲表面潤滑劑激活，插入引導鋼絲至鼻腸管內，伸直鼻腸管頭端。從鼻腔緩慢插入管道，至食道和胃腔內的標記長度時將胃液用空針抽吸出來，撤出引導鋼絲。由于此鼻腸管為螺旋形具有特殊的記憶性能，遠端能夠自行恢復螺旋形狀，插管8～12 h 后，在胃蠕動下，鼻腸管可自行經幽門到十二指腸和空腸。插管24 h后進行X線掃描，以確定鼻腸管到達空腸上段，為防止滑脫將鼻腸管用膠布固定于鼻孔下方。如果鼻腸管未到達指定位置或置管有難度，可以借助內窺鏡進行置管操作。 對照組患者行傳統方法留置鼻胃管。

根據兩組患者的體質量指數給予患者基本的營養支持：約25 kcal /(kg·d)。兩組患者腸內營養支持時間均為入院24～48 h 內， 營養泵持續泵入腸內營養劑。 營養支持第1天給予總熱量的50%，根據患者病情需要，每天增加用量直至全量，熱量不足者補充腸外營養。

3 觀察指標 主要觀察患者并發癥的發生情況、GCS評分、APACHE Ⅱ評分、住院天數、生活質量評分和炎癥反應因子[如血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α) 、白介素(IL)-6、血漿D-乳酸、血清腸型脂肪酸結合蛋白I-FABP]。

4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行處理分析，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者并發癥發生情況的比較 兩組患者實施14 d腸內營養后，對照組患者誤吸、胃潴留和肺炎的發生率顯著高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，另外，腸內營養14 d后，對照組CPIS評分顯著高于觀察組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者腸內營養支持對重癥顱腦損傷患者的預后影響 兩組患者腸內營養支持14 d后，觀察組GCS評分顯著高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，另外腸內營養支持14 d后，觀察組APACHE Ⅱ評分和住院天數顯著低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者并發癥發生情況的比較

表2 兩組患者腸內營養支持14 d后GCS評分、 APACHE Ⅱ評分以及住院天數的比較

3 兩組患者生活質量評分比較 對兩組患者入院時、出院時及出院2個月采用WHO生活質量評估簡表對患者的生活質量進行測評，評估內容主要包括環境、社會、心理和生理四個方面，總共26個項目，每個項目根據輕重程度分為1-5分不等，得分越高者表明患者的生活質量越好。兩組患者入院時的生活質量評分比較，差異不顯著，但出院時和出院2個月時觀察組生活質量評分均顯著高于對照組，兩組數據比較差異具有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質量評分比較分)

4 兩組患者腸內營養不同時間血清炎癥因子和腸粘膜屏障功能指標比較 與對照組比較，觀察組患者實施腸內營養支持3 d、7 d和14 d血清TNF-α、IL-6、血漿I-FABP的表達均顯著降低，腸內營養支持7 d后血漿D-乳酸水平降低，差異均有顯著性(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者腸內營養不同時間血清炎癥因子和腸粘膜屏障功能指標比較(μg/L)

討 論

重癥顱腦損傷患者，機體多處于高代謝狀態，組織細胞的耗氧量增多，導致機體負氮平衡加重，患者多出現營養不良癥狀[5-6]。嚴重營養失調將加重ICU患者的住院時間和呼吸機使用時間[7]，有效的營養支持途徑能夠改善 ICU 病人的預后和住院時間[8]，降低患者的醫療費用。多中心研究表明重癥顱腦損傷病人早期腸內營養支持能有效提高患者的生存率[9]。傳統經胃腸道腸內營養支持通常是危重癥患者首要考慮的營養支持手段，因為它能獲得和腸外營養相似的療效，在患者的胃腸道解剖和功能許可的情況下，應首選腸內營養支持。現階段很多學者正在研究腸內營養支持最適宜的能量需求，以減少不恰當的營養支持所帶來的副作用[10]，腸內營養支持能有效的降低重癥顱腦損傷患者并發癥的發生情況，改善患者的預后，這并不是單純通過營養狀態的糾正而獲得的成果，腸內營養支持相比較于腸外營養支持，能維護腸道粘膜的穩定性，保護機體的免疫功能。重癥顱腦損傷患者處于應激狀態時，胃多處于輕癱狀態，很容易發生胃潴留，但小腸的吸收功能依然存在，小腸蠕動功能的恢復最快，其次是胃。胃潴留、胃內容物返流在臨床上較為常見，且后果較嚴重，臨床醫生經常不得不等待胃腸蠕動功能恢復后再進行腸內營養，這樣將會推遲早期腸內營養的支持時間。臨床發現采用十二指腸管或空腸管進行營養支持依舊會發生返流情況，這可能和管段的位置放置和胃腸營養流速有關系。本研究在重癥顱腦損傷患者的早期腸內營養支持中聯合運用了鼻胃管減壓術和鼻腸管營養支持，結果顯示觀察組并發癥的發生情況顯著低于對照組。證實了此種營養支持手段在鼻腸管營養支持的基礎上通過鼻胃管減壓術減少了胃內容物的儲留，降低了吸入性肺炎的發生率。本研究結果表明，重癥顱腦損傷患者早期經鼻胃管減壓術聯合鼻腸管行腸內營養支持可顯著的降低傳統腸內營養支持帶來的不良反應，另外附加的鼻胃管減壓術價格低，效果明確，是早期腸內營養支持的一種有效途徑。 本研究也顯示：經傳統鼻胃管腸內營養支持可顯著降低重癥顱腦損傷患者胃潴留和誤吸的發生情況；觀察組經鼻腸管營養支持后其肺炎發生率、肺炎危重程度(CPIS評分)也顯著低于對照組經鼻胃管營養支持治療。

重癥顱腦損傷患者大多伴有意識障礙，出現昏迷，且患者的預后差，恢復時間長，因此對重癥顱腦損傷患者的昏迷程度進行評分可以有效評價患者的預后。本研究對兩組患者入院時和腸內營養支持治療14 d時的GCS(格拉斯哥昏迷評分)進行了比較，結果發現兩組患者入院時 GCS評分比較差異無顯著性，兩組患者均處于意識昏迷狀態，而腸內營養支持治療14 d后觀察組患者的 GCS 評分均顯著高于對照組，表明鼻胃管減壓術聯合鼻腸管腸內營養支持能有效改善患者的昏迷程度。本研究采用WHOQOL-BREF 生存質量評估簡表對兩組患者的生存質量進行評價，由表3可以看出兩組患者入院時的生存質量評分比較差異無統計學意義，得分均比較低，而生存質量量表認為得分越高生存質量越好，說明入院時兩組重癥顱腦損傷患者的生存質量均處于很低的水平，而進行鼻胃管減壓術聯合鼻腸管腸內營養治療14d后，觀察組患者的生存質量顯著高于對照組，且相比入院時評分有很大程度提高，表明鼻胃管減壓術聯合鼻腸管腸內營養能有效提高患者的生存質量，改善患者的營養狀態和胃腸道功能，對患者的康復起著積極的促進作用。

檢測血清中的 I-FABP 和 D- 乳酸水平能夠反映腸黏膜屏障功能受損程度。本研究發現：重癥顱腦損傷患者血清中 I-FABP 和D- 乳酸水平增高，炎癥因子如TNF-α何IL-6水平也明顯增高，表明鼻胃管減壓術聯合鼻腸管腸內營養支持能有效抑制患者早期炎癥反應，抑制 I-FABP 和 D- 乳酸表達，達到保護腸黏膜屏障功能的目的。

綜上所述，對重癥顱腦損傷患者采用鼻胃管減壓術聯合鼻腸管腸內營養支持能有效降低患者的并發癥如胃潴留、誤吸等，降低吸入性肺炎的發生，降低患者的住院天數，提高患者的生活質量。