急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療上消化道大出血臨床研究

王崇寶，高 娜

陜西省中醫(yī)醫(yī)院血管病介入科(西安 710003)

主題詞 肝硬化/并發(fā)癥 出血 @經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)大出血

肝硬化并門靜脈高壓(PVH)合并食管靜脈曲張(EV)的患者約有1/3～1/2可能發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血(EVB)。每次靜脈曲張破裂出血的6周病死率為15%～20%(從Child-Pugh A級的0到Child-Pugh C級的30%)。6周的早期再出血率為30%～40%，1年的再出血率為60%[1]。EBV是PVH致死性并發(fā)癥之一。TIPS自用于治療門靜脈高壓癥后顯著降低了出血控制失敗率、再出血率及病死率[2]。近年來TIPS逐漸成為急性曲張靜脈破裂出血的一線治療方案[3]，而非“救命”治療[4-5]。本研究回顧性分析了行急診TIPS治療的EVB患者資料，并與同時期行擇期TIPS治療的EVB患者資料相比較，以探討急診行TIPS治療急性肝硬化大出血的可行性、安全性、有效性以及時機的選擇。

資料與方法

1 一般資料 收集2015年3月至2017年12月在陜西省中醫(yī)醫(yī)院血管病介入科接受TIPS治療的

35例肝硬化患者的資料，進(jìn)行回顧性分析。其中急診行TIPS 18例，擇期行TIPS 17例。急診TIPS定義為患者術(shù)前72 h活動性大出血，為緊急止血而行TIPS。擇期TIPS主要應(yīng)用于預(yù)防再出血。所有患者均在術(shù)前確診為肝硬化失代償期合并食管靜脈曲張破裂出血，肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血是上消化道大出血的直接原因。急診TIPS患者18例，女性6例，男性12例，年齡28～70歲，平均49歲；Child-Pugh A級、B級、C級分別為9例、7例、2例；其中有頑固性腹水或者胸水者3例；擇期TIPS患者17例，女性7例，男性10例，年齡27～73歲，平均50歲；Child-Pugh A級、B級、C級分別為11例、5例、1例。

兩組在年齡、性別、CTP(ild-Turcotte-Pugh)評分、CTP分級、病因構(gòu)成、TIPS支架應(yīng)用方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。急診TIPS組手術(shù)時間為1.02±0.5小時，擇期TIPS組手術(shù)時間為1.3±0.36 h，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 急診TIPS組與擇期TIPS組的肝硬化患者基線資料比較

2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均給予行常規(guī)檢查(包括CT檢查，觀察肝靜脈與門靜脈之間的關(guān)系。術(shù)中必要時可行腸系膜上動脈間接門脈造影，以明確肝靜脈與門靜脈之間血流狀態(tài)及分支情況、位置關(guān)系)及治療，并積極糾正或預(yù)防休克。對于符合手術(shù)指征及患者或(和)家屬同意者，簽署手術(shù)知情同意書。

TIPS操作及肝靜脈、門靜脈測壓方法與尤麗英等[5]的報道相似。均以6 cm×8 mm球囊擴張穿刺道，采用直徑8 mm、長度8～10 cm的裸支架(Luminexx，美國Bard公司)或覆膜支架(Fluency，美國Bard公司)。術(shù)中行肝靜脈、門靜脈壓力測定，計算肝靜脈門靜脈壓力梯度(hepatic-portalveinpressure gradient，HPPG)。術(shù)中門靜脈造影見胃左和(或)胃后、胃短靜脈明顯曲張者給予彈簧圈及聚桂醇或明膠海綿粒進(jìn)行栓塞。術(shù)后注意護(hù)理，穿刺處加壓包扎、壓迫止血，絕對臥床24 h，嚴(yán)密觀察生命征及腹部情況，對無明顯凝血障礙的患者皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療5～7 d(有急性出血患者除外)，與華法林重疊應(yīng)用達(dá)到規(guī)定INR值后改為口服華法林；同時預(yù)防肝性腦病及感染，并加強保肝治療。

3 臨床隨訪 所有患者通過電話和(或)門診進(jìn)行隨訪，從TIPS術(shù)治療日期開始計算，隨訪截止時間為2017年12月31日。建立詳細(xì)的隨訪檔案，主要觀察指標(biāo)包括止血率、手術(shù)成功率、有無再出血、肝功能、肝性腦病、支架有無狹窄、死亡情況、有無合并惡性腫瘤等。定期行彩色超聲多普勒或CT或MRI門靜脈血管成像復(fù)查支架通暢睛況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

18例行急診TIPS患者中，12例為首次出血，1例為曾行脾切除+賁門周圍血管斷流術(shù)，2例為曾行內(nèi)鏡下硬化劑治療，其余患者未接受過內(nèi)鏡或手術(shù)治療。手術(shù)成功率：本研究中35例肝硬化失代償合并食管靜脈曲張破裂出血的患者中，所有患者操作成功實施TIPS，所有患者均同時行胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。患者術(shù)后24 h止血率為100%。

所有急診TIPS患者術(shù)前給予三腔二囊管壓迫止血，4例術(shù)前行急診胃鏡檢查，均見胃食管腔大量積血，未能成功行內(nèi)鏡下治療，因而直接行急診TIPS止血；余14例患者給予常規(guī)藥物治療至TIPS實施。所有患者均予積極抑酸、止血、輸血、補液和抗休克等治療。其中1例患者出血6h內(nèi)完成急診TIPS，4例為出血6～24 h完成，8例為出血后24～72 h完成。所有擇期手術(shù)患者均在出血72 h后行TIPS術(shù)。術(shù)后，急診TIPS組與擇期TIPS組患者門靜脈壓力、膽紅素、凝血酶原時間比較均未出現(xiàn)顯著改變，經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 急診TIPS組與擇期TIPS組患者門靜脈壓力、膽紅素、凝血酶原時間比較

療效與肝性腦病：18例患者急診TIPS均成功實施。術(shù)后出血即止，1周內(nèi)(住院期間)亦無再出血表現(xiàn)。術(shù)后1周無肝功能衰竭發(fā)生。術(shù)后1周內(nèi)，18例行急診TIPS的患者中3例出現(xiàn)肝性腦病發(fā)生率為17%(3/18)，采用藥物治療后均緩解；擇期TIPS組患者肝性腦病發(fā)生率為12%(2/17)；急診TIPS組與擇期TIPS組肝性腦病發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

支架通暢率：對35例患者隨訪，隨訪時間最長為33月。在術(shù)后6個月時，所有患者均行彩色超聲多普勒，顯示支架均通暢(37/37)；在術(shù)后1年時，有33例患者保持隨訪，2組各有1例患者失去隨訪。隨訪期間共2例患者術(shù)后出現(xiàn)支架狹窄或阻塞，其中急診TIPS組1例患者因支架狹窄拒絕再次進(jìn)一步處理，再次上消化道出血死亡。 擇期組1例患者因支架狹窄再次行TIPS術(shù)。

討 論

肝硬化失代償期合并食管靜脈曲張破裂出血的患者大多數(shù)病情危急，甚至處于休克狀態(tài)，若不及時有效的治療，極易導(dǎo)致患者死亡嚴(yán)重后果。由于肝硬化食管靜脈曲張出血的患者，行急診外科手術(shù)風(fēng)險大、死亡率高，已逐步由胃鏡下治療或TIPS所替代。對肝硬化食管靜脈曲張出血的患者采用TIPS，其止血率可高達(dá)95%(本研究中患者術(shù)后24 小時止血率為100%，并且無一例死亡的，這充分說明TIPS在處理上消化道大出血上有非常顯著的效果)，故新近國際共識認(rèn)為，對于大出血及估計內(nèi)鏡治療難以成功的患者應(yīng)72 h內(nèi)行TIPS[6]。

TIPS是一種成熟的介入技術(shù)，在治療肝硬化失代償期合并食管靜脈曲張破裂出血方面已得到廣泛應(yīng)用，并已取得了良好的效果[7]。TIPS的主要原理是利用各種器具在門靜脈和肝靜脈之間建立分流通道從而降低門脈壓力，以減少或者消除門脈高壓所引起的的食管靜脈曲張破裂出血，從而達(dá)到止血的目的[8-10]。TIPS適應(yīng)癥為:①急性或反復(fù)發(fā)作的食管胃底靜脈曲張破裂出血；②內(nèi)科難治性胸水腹水；③Child-Pugh分級B、C級者不宜外科手術(shù)者；④肝移植術(shù)前準(zhǔn)備；⑤肝腎綜合征[11-12]。王洪波等[13]報道，對肝硬化合并食管底靜脈曲張的患者采用TIPS術(shù)并聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，可以使食管靜脈曲張破裂出血的幾率下降，且手術(shù)成功率高、術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。

術(shù)后肝性腦病和支架狹窄是兩個主要并發(fā)癥[14]。支架內(nèi)血栓形成致血管狹窄或閉塞可能與置入支架后，局部血管內(nèi)皮細(xì)胞過度增生、血小板聚集，以及放置支架位置不當(dāng)與肝靜脈成角、患者術(shù)后抗凝不夠、局部肝臟內(nèi)膽汁滲漏刺激炎癥發(fā)生、支架內(nèi)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、支架過長等有關(guān)造成。隨著支架材料的改善、術(shù)后正規(guī)抗凝、介入技術(shù)的成熟等支架狹窄率會進(jìn)一步下降。肝性腦病的發(fā)生在介入手術(shù)方面與血氨升高、分流量過大、分流靜脈選擇等有關(guān)。一般來說，選擇直徑8 mm支架的肝性腦病發(fā)生率小于直徑10 mm支架發(fā)生率。隨著VIATORR支架的臨床應(yīng)用，肝性腦病發(fā)生率會進(jìn)一步降低。

Gazzera等[15]回顧性分析82例急診TIPS患者資料，手術(shù)成功率為91．6%，止血成功率為86.6%，肝性腦病發(fā)生率為16.0%，病死率為25.6%。本組病例均成功實施手術(shù)并止血，與既往研究結(jié)果相比效果顯著，隨訪時間長，平均近2年，可充分體現(xiàn)TIPS治療的中遠(yuǎn)期療效。本研究將急診TIPS與同時期的擇期TIPS預(yù)防再出血相比，提示急診TIPS的安全性和療效并不差于擇期TIPS。

綜上所述，對于急性上消化道大出血患者，急診TIPS治療安全可行，近期和中遠(yuǎn)期療效令人滿意，可作為一種重要的治療選擇，尤其是在具備介入治療條件的醫(yī)院，可以將TIPS作為首選治療方法。