老年髖關節置換術發生感染獨立危險因素分析及預防措施

王鵬斌，王立松，祝建勇，柯賢鵬

陜西省商洛市中心醫院骨科(商洛726100)

主題詞 關節成形術, 置換, 髖 感染 老年人 危險因素

從上個世紀中期至今，人工關節假體技術日趨成熟。研究表明，人工髖關節置換(Artificial hip replacement，THR)的10年優良率約為90%，15～20 年不低于85%[1]，其可靠療效使其在股骨頭壞死、骨關節炎、粉碎性髖臼骨折等治療中得到廣泛開展。術后感染是THR術后的三大并發癥之一，近些年隨著醫療技術的不斷進步，THR術后感染率呈下降之勢，但仍是導致患者住院時間延長甚至THR失敗的主要原因之一。據報道，THR術后感染在美國的發生率為.9%～2.5%左右，在荷蘭為3.4%左右，而國內則達到5.3%～14.7%[2-3]。假體周圍感染是THR最嚴重的并發癥之一，而在初次行THR患者中大約1%會發生假體周圍感染，而在髖關節翻修術患者中這種危險則會增加3.2倍[4]。近幾年，有關THR術后感染的問題日益得到國內外學者的重視，并初步分析了可能影響THR術后發生感染的一些因素，但得出的結論不盡相同。為此，本研究以678例THR患者作為研究對象，選取了比較多的因素，探討老年髖關節置換術發生感染的獨立危險因素分析及預防措施，現報道如下。

對象與方法

1 研究對象 選擇我院2012年6月至2017年12月收治的678例THR患者作為研究對象，納入標準：①符合髖關節疾病診斷標準，并行THR治療；②年齡≥60歲；③病例資料完整。排除標準：①術前生化檢查提示有關節感染；②合并嚴重心、肝、腎、肺疾病；③有靜脈血栓及下肢靜脈曲張病史。其中男性387例，女性291例；平均年齡(68.5±6.9)歲。

2 研究方法 根據文獻報道及臨床工作經驗篩選出與老年THR術后感染有直接或間接尚待求證的因素，包括年齡、性別、吸煙、超重/肥胖、糖尿病史、肺部基礎疾病、術前白蛋白、骨科既往手術史、骨科既往手術史、長期激素應用史、手術時間、麻醉方法、異體輸血、假體類型、術后引流等。

3 診斷標準 按美國疾病預防與控制中心(Center for disease control and prevention，CDCP)/美國國家醫療安全網(National health safety network，NHSN)2008年通過的《急癥診療機構醫院感染監測定義和特定感染類型的標準》，通過臨床癥狀體征、實驗室檢查、影像學檢查等進行診斷。THR術后感染分為急性感染(<3個月)、慢性感染( 3 ～ 24個月)及血源性感染(>2年)，本研究隨訪至術后3～18個月，平均(13.5±5.3)個月。

4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件分析處理數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型，P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 THR發生感染部位分布情況 本組共計76例術后發生感染，發生率為11.2%，最高為呼吸系統感染，其次依次為泌尿系統、手術切口、皮膚軟組織、假體周圍深部感染,見表1。

表1 老年髖關節置換術發生感染部位分布情況

2 老年髖關節置換術發生感染的單因素、多因素分析 經單因素分析，在 α=0.05 水平上初步篩選出影響老年THR發生感染的9個因素，包括：年齡、是否超重/肥胖、是否有糖尿病史、術前白蛋白、是否術前預防性使用抗生素、手術時間、是否輸血、術后引流。見表2。

進一步行Logistic多因素分析，結果顯示，超重/肥胖(P=0.015)、糖尿病史(P=0.008)、術前白蛋白<35g/L(P=0.024)、異體輸血(P=0.019)、術后引流≥24h(P=0.005)是老年THR發生感染的獨立危險因素，術前預防性使用抗生素是保護因素(P=0.001),見表3。

討 論

本組共計76例術后發生感染，發生率為11.2%，基本在既往報道的范圍內，其中最高為呼吸系統感染，占31.6%;其次為泌尿系統感染，占27.6%;手術切口感染，占21.1%;皮膚軟組織感染，占14.5%;假體周圍深部感染感染，占5.3%。

1 年齡與THR術后感染的關系 目前，年齡是否為THR術后感染的危險因素一直存在爭議。本研究結果中，單因素分析，年齡是影響老年THR發生感染的9個因素之一，但并未通過多因素分析而成為獨立危險因素。但老年人器官功能減退，抵抗力降低，仍不可掉以輕心。

2 吸煙與THR術后感染的關系 吸煙對呼吸道免疫功能、肺功能及肺部結構均有害，并與心血管疾病、消化性潰瘍等疾病有關，基礎疾病的存在會增加術后感染風險。既往的很多研究在分析時并未納入“吸煙”這一項。糜麗梅等[5]研究表明，吸煙是人工膝關節置換術后感染的危險因素。本研究中單因素分析顯示，不吸煙的患者術后感染率明顯低于吸煙者，但多因素分析顯示，吸煙不是THR術后感染的獨立危險因素。無論如何，吸煙有害無益，術前戒煙是有益的。

3 超重/肥胖與THR術后感染的關系 研究表明，在手術過程中，高體重指數患者在暴露患肢、置入假體等方面相對更為復雜，手術時間延長，特別是病理性肥胖患者，由于軟組織剝離多，致使假體表面覆蓋的軟組織減少，從而容易引起術后感染。國外學者對2106例THR患者進行了8年隨訪，結果發現，與正常體重患者相比，體重指數>50kg/m2的患者發生假體周圍感染的危險高18倍[6]。但闕纖灃等[7]研究排除了肥胖是THR術后感染的危險因素。結果顯示，超重/肥胖患者THR術后發生感染的比例明顯升高，多因素分析顯示，超重/肥胖是老年THR發生感染的獨立危險因素。因此，對于超重/肥胖盡量減少于軟組織的剝離，縮短手術時間，做好預防術后感染的措施。

表2 老年THR發生感染的影響因素分類、量化及單因素分析

表3 Logistic多因素分析

4 糖尿病史與THR術后感染的關系 目前多項研究均證明，糖尿病史是THR術后感染的獨立危險因素。本研究亦與之相符。糖尿病患者由于糖和脂肪代謝紊亂，免疫功能下降，亦出現感染。美國國家疾控中心早就提出，糖尿病患者容易發生血管損害，出現循環功能障礙，影響切口血供，從而導致切口不易愈合，并出現感染，是手術部位感染的獨立危險因素。Malinzak 等[8]表明，在初次進行關節置換患者中，合并糖尿病者發生假體周圍感染的風險是非糖尿病患者的3 倍。因此，在THR圍手術期，要積極糾正糖尿病患者的血糖。

5 術前白蛋白與THR術后感染的關系 白蛋白水平能夠反映患者的營養狀況，而營養不良與術后切口的愈合及感染密切相關。Tigani 等[9]發現，在173例行關節置換的患者中，合并營養不良的患者均出現了傷口并發癥。本研究顯示，術前白蛋白<35 g/L是老年THR發生感染的獨立危險因素，與多個研究相符。因此，術前應積極改善患者的營養狀況。

6 術前預防性使用抗生素與THR術后感染的關系 THR術后一般都使用抗生素抗感染，其對術后感染的效果是公認的,但很少有研究分析術前預防性使用抗生素這一因素。目前，THR圍手術期預防性使用抗生素已成為常規[10]。研究表明，預防性使用抗生素可將關節置換術感染的絕對風險與相對風險分別降低81%、8%[11]。本研究顯示，術前預防性使用抗生素是保護因素，與不預防性使用抗生素相比，術后感染的比例明顯降低。提示，有必要提高對預防性使用抗生素的重視。

7 輸血與THR術后感染的關系 免疫學研究表明，異體血會降低機體細胞免疫，進而提高感染的危險。本研究結果顯示，異體輸血是老年THR發生感染的獨立危險因素，而自體血回輸則可明顯降低術后感染。因此，在THR術中，最好用自體血回輸代替異體輸血。

8 術后引流與THR術后感染的關系 既往多個研究表明，術后引流管留置時間延長，感染發生率隨之升高。本研究亦表明，術后引流≥24h是老年THR發生感染的獨立危險因素，與其它多個研究一致。因此，應盡量縮短引流管的留置時間，并做好日常導管護理。引流管放置時應低于切口位置，保證引流通暢。目前，術區自體引流血(<6h)回輸已在臨床上得到較多的應用，有助于提高抗感染能力[12]，但需嚴格執行無菌操作，同時須嚴格保證管道密封，避免血液逆流，以免導致感染。

綜上所述，影響老年髖關節置換術發生感染的危險因素較多，術前應做好評估，篩選出高危患者，加強防治措施，其中術前預防性使用抗生素是降低術后感染的重要措施。