腹腔鏡手術治療低位直腸癌的近遠期手術療效及對患者miR-21表達影響*

王德康

陜西省安康市中醫醫院普通外科 (安康 725000)

主題詞 直腸腫瘤 腹腔鏡檢查 @近遠期療效 @miR-21

直腸癌是目前國內僅次于胃癌，研究證實低位直腸癌是直腸癌中最常見的類型，所占比高達70.0%～80.0%[1-2]，是指腹膜反折以下直腸發生的惡性腫瘤總稱，其惡性程度較高，易出現遠處轉移，中晚期患者5年生存率不到15%[3]。因此，提高低位直腸癌治療療效，降低疾病致死率，延長患者生存期已成為臨床較為棘手的問題。研究表明[4]，手術是唯一可能根治直腸癌的手段，Miles術是直腸癌最為經典的術式，具有較高的根治效果。隨著醫療技術及器械發展，微創外科已成為外科手術發展方向，目前腹腔鏡手術已在直腸癌中得到一定應用，相比傳統開腹手術，其對低位直腸癌治療的安全性、有效性都已得到廣泛認可[5]。miR-21是一個在多種腫瘤中表達的內源性小RNA，有學者表明，其與直腸癌的進展及預后有關[6]。因此，筆者就對腹腔鏡和開腹手術在低位直腸癌患者中的近遠期手術效果及對miR-21表達的影響展開比較，旨在為臨床提供指導。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月我院收治的100例低位直腸癌患者作為研究對象，均經病理檢查確診為低位直腸癌。納入標準[7]：①腫瘤下緣距肛門2～5 cm符合低位直腸癌診斷標準，且經病理活檢證實；②腫瘤直徑均≤5 cm；③無合并心、肺、肝等器官組織嚴重疾病；④均符合本研究手術適應證；⑤患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①Dukes分期D期的患者；②合并全身多種急慢性疾病者；③伴有嚴重的神經系統或精神類疾病者；④伴有嚴重的免疫系統、血液系統疾病者；⑤合并其他類型惡性腫瘤；⑥術后失訪或隨訪不足1年者。采用隨機數字法將其分為觀察組和對照組，每組各50例。其中觀察組患者男性29例、女性21例，年齡43～74歲，平均年齡為(60.5±7.8)歲，腫瘤直徑在2～5 cm，平均直徑為(3.71±1.26) cm，Dukes分期：A期19例、B期20例、C期11例；對照組患者男性23例、女性27例，年齡46～71歲，平均年齡(61.4±5.9)歲，腫瘤直徑在2～5 cm，平均直徑為(3.67±1.30) cm，Dukes分期：A期24例，B期14例，C期12例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑及分期等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者由同一組人員進行手術，均行Miles術，且均遵循全直腸系膜切除(TME)及無瘤操作原則。

2.1 開腹手術：氣管插管、麻醉成功后,將患者擺成頭低右側高的膀胱截石位，進腹后準備三角針四號線懸吊腹膜，洗手探查后，使用鹽水墊，保護腸管及切口周圍組織，使用腹腔自動拉鉤顯露視野。游離乙狀結腸系膜、側腹膜，剪開后腹膜向下游離至直腸，暴露骶前間隙，游離直腸側韌帶，切斷直腸及乙狀結腸動、靜脈，切斷乙狀結腸，將遠端殘端用濕紗布包裹。于左下腹偏外方做一橢圓切口，將近端直腸自此切口拉出，從腹膜開始由內向外縫合固定，直至皮膚層，遞碘仿紗條固定于肛管口周圍，并用凡士林紗布覆蓋。再次消毒肛門，分離切斷直腸周圍組織，游離直腸，并拉出直腸及乙狀結腸，標本取出后，準備大量鹽水沖洗切口，于骶前腔內放置引流管，最后逐層縫合并覆蓋切口。

2.2 腹腔鏡手術：麻醉成功后，將患者擺成頭低右側高的膀胱截石位，在臍上緣作10 mm觀察孔，并建立二氧化碳氣腹，壓力為13 mmHg，置入腹腔鏡。分別于左右髂前上棘與臍連線的中外1/3處置入10 mmTrocar，臍右側5 cm處置入5 mmTrocar，常規探查腹內臟器，確認有無遠處轉移。使用超聲刀將降結腸系膜及乙狀結腸分離，分離至腸系膜下動脈根部，清除血管周圍組織。提起乙狀結腸及系膜并切開乙狀結腸左右腹膜，游離直腸后切段直腸雙側韌帶，將直腸游離至肛提肌或更低平面，近端常規造瘺，自會陰切口移除切除標本，溫水沖洗腹腔及切口，逐層縫合切口，留置引流管。

3 觀察指標 ①比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、進流食時間、留置導尿管時間、住院時間、下床活動時間；②比較兩組患者的骶前出血、切口感染、排尿功能障礙等并發癥發生率；③比較兩組患者手術前后的miR-21表達水平；④術后隨訪1年，比較兩組患者的復發率和1年生存率。

4 檢測方法[8]分別采集患者手術前及術后的血漿5 ml，使用QIAamp Viral RNAMini Kits試劑盒按操作說明書提取血漿中RNA，QIAamp Viral RNAMini Kits試劑盒購于上海玉博生物科技有限公司。使用PCR方法檢測miR-21，購自于上海吉瑪制藥技術有限公司的Hairpin - itTM miRNAs qPCR QuantitationKit試劑盒進行反轉錄反應，操作按操作說明書進行。使用的擴增條件為95°C 30s；95°C 10s；72°C 20s；95°C 10s，循環30次，每個標本重復檢測3次，miR-21的表達量用基因倍數表達差異表示。

5 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗。 計數資料以率[例(%)]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者手術及術后近期效果 觀察組患者的術中出血量、術后肛門排氣時間、進流食時間、留置導尿管時間、住院時間及下床活動時間均低于對照組(P<0.01)，兩組患者的手術時間比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術及術后近期效果

2 兩組患者的術后并發癥發生率比較 觀察組患者的骶前出血、切口感染、排尿功能障礙等并發癥發生率為4.00%，對照組患者的總并發癥發生率為22.00%，觀察組的總并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況[例(%)]

3 兩組患者的手術前后血漿miR-21表達水平比較 兩組患者手術前的血漿miR-21表達水平比較無明顯差異(P>0.05)；手術后，兩組患者的血漿miR-21表達水平均下降，其中觀察組的血漿miR-21表達水平明顯低于對照組(P<0.01)， 見表3。

表3 腹腔鏡手術治療前后血漿miR-21表達水平

注：與治療前比較，*P<0.05

4 兩組隨訪1年后預后指標比較 術后隨訪1年，觀察組的術后復發1例，占比2.00% 明顯低于對照組5例，占比8.00% (P<0.05)，1年生存48例，占比 96.00%均明顯高于對照組40例，占比 80.00% (P<0.01) 。

討 論

低位直腸癌消化系統常見的惡性腫瘤，具有惡性程度高、預后差、復發率高、病死率高等特點，且病情進展較快，對患者生命安全構成威脅。以Miles術為主的手術方案是目前直腸癌唯一可能根治的治療方法[9]，在既往腹腔鏡尚未大規模應用之前，傳統開腹手術方式最常用的手術方式，但由于低位直腸所在解剖位置的特殊性，開腹手術操作難度較大，對手術方法及手術醫師技術要求高，極大提高手術風險性，其中手術導致較大傷口，可造成術后持續的強烈疼痛感，影響消化道功能及創口等恢復，且患者存在較高骶前出血、切口感染、排尿功能障礙等并發癥風險[10]，嚴重降低術后預后質量。同時傳統開腹手術常無法左右有效保肛，當腫瘤下緣距肛門5 cm左右時就必須將肛門切除，患者術后需帶瘺生存，嚴重影響其生活質量及生命健康。

近年來，隨著微創外科觀念的不斷深入以及及微創技術發展，腹腔鏡技術逐步開始應用于低位直腸癌的治療。相關研究已表明，腹腔鏡手術治療低位直腸癌不僅可根治性切除腫瘤[11]，且較傳統開腹手術，具有更為明顯安全和有效的技術優勢[12]，包括：①操作時手術切口較小，僅為2 cm左右，手術創傷性較低，手術應激所致的疼痛和胃腸道反應明顯更低，且相對密閉空間下操作，大幅降低異物感染可能；②腹腔鏡下更易抵達狹窄骨盆，對解剖位置辨別度更高，降低盆腔自主神經、正常組織損傷風險，且采用超聲刀止血，有效減少術中出血量，更利于術后恢復；③減少對腹腔臟器及腸管的損傷，大幅降低術后臟器黏連及相關并發癥風險；④術中對腹腔內腫瘤擠壓輕，有效避免腫瘤破裂殘留，更符合無瘤原則，降低術后復發風險，進而延長患者生存期；⑤術中可通過較低位吻合，起到有效保肛作用，促進胃腸道功能恢復[13]。本研究結果顯示，術中出血量、肛門排氣時間、進流食時間、留置導尿管時間、下床活動時間、住院時間及相關并發癥發生率均明顯低于對照組，同時術后隨訪1年顯示，觀察組的復發率明顯低于對照組，1年生存率明顯高于對照組，證實腹腔鏡手術治療地位直腸癌的手術有效性和安全性均較高，與目前報道基本一致[14]。miRNA是一種非編碼小RNA，研究證實，其在多種腫瘤細胞的發生、進展、轉移等過程中均呈高表達。miR-21作為人類基因組中miRNA一種，研究證實[15]，其在胃癌、肺癌、結腸癌等多種惡性腫瘤中表達明顯升高，且表達水平與直腸癌發生發展呈正相關，已成為直腸癌病情和預后判斷較為敏感的指標。本研究結果顯示，觀察組患者手術后的miR-21表達水平明顯低于對照組，進一步證實腹腔鏡手術對低位直腸癌病情改善效果更佳。

綜上所述，腹腔鏡手術治療低位直腸癌具有創傷小、術后預后快、復發率低等優勢，能明顯降低術后并發癥發生率，抑制miR-21表達，有效延長患者生存期，值得在臨床應用。