阿司匹林聯合厄貝沙坦治療原發性高血壓合并冠心病療效及對患者凝血功能影響

高 霞,苗迎春,李子富,齊曉霞,康萍香

1.陜西省延安市中醫醫院臨床內科(延安716000)，2.陜西省延安市中醫醫院急診科(延安716000)

主題詞 冠狀動脈疾病/藥物療法 阿司匹林 厄貝沙坦 對比研究

原發性高血壓(Essential hypertension，EH)是老年人群中發病率較高的心血管疾病，患者日常飲食及運動情況均對病情控制及發展具有較大影響[1]。EH患者發病時間長，中度和高度危險的EH患者往往會并發冠心病(Coronary heart disease，CHD)[2]。持續升高的血壓引發機體血流動力學改變，激活血小板活性，促使粥樣硬化斑塊形成，進而引發心肌缺血、缺氧或壞死，最終導致CHD發生[3]。CHD的發生不僅嚴重影響患者身體健康間生存質量，而且會對患者生命安全產生威脅。因此，進行血壓平穩控制、實施心血管危險因素管理成為緩解EH合并CHD患者癥狀，避免病情惡化的關鍵。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體抑制劑，可通過抑制血管收縮及醛固酮合成分泌，從而發揮強效的降壓作用，是治療EH的良好藥物[4]。阿司匹林被確認為抗血栓治療的首選藥物，其在CHD二級預防中的作用亦越來越受重視。因此，本科室嘗試采用阿司匹林與厄貝沙坦聯合方式治療EH合并CHD。現將該方案的治療效果及對患者凝血功能影響結果分析如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年6月至2017年12月延安市中醫醫院內一科收治的128例老年EH合并CHD患者為研究對象。入選者均符合《中國高血壓防治指南2010》中對于EH診斷標準的界定[5]，且符合《臨床冠心病診斷與治療指南》中對于CHD的界定標準。納入標準：患者均符合EH及CHD的診斷標準；年齡50～85歲；無藥物過敏史；意識清晰且治療依從性良好。排除標準：嚴重心功能不全或(和)肝腎功能損傷；并發腦部器質性疾病；創傷性前房出血者；近1個月內服用過阿司匹林或厄貝沙坦者；不愿參與研究。選擇隨機抽簽的方式將對入選病例進行分組，對照組64例中男41例，23例；年齡55～83歲，平均(63.157.63)歲；高血壓病程2～24年，平均(12.666.17)年；并發高血脂33例、高血糖31例。試驗組64例中男38例，女26例；年齡53～85歲，平均(63.227.49)歲；病程2～25年，平均(12.586.23)年；并發高血脂35例、高血糖29例。兩組患者基線資料分布較均衡(P>0.05)，可行組間對比研究。本研究已得到醫院倫理委員會審核。

2 治療方案 對照組接受厄貝沙坦和硝酸山梨脂片進行治療，厄貝沙坦(國藥準字H20100164)75 mg/次，1 次/d；硝酸異山梨酯片(國藥準字H14020799)30 mg/次，3次/d；若患者伴有心絞痛則舌下含服1-2片硝酸甘油進行緩解。試驗組則在對照組治療基礎上加服阿司匹林腸溶片(國藥準字J20130078)300 mg/d，持續用藥3 d后劑量下降為150 mg/d，維持治療4周。

3 觀察指標 ①治療前后分別測定兩組靜息狀態下右上臂肱動脈血壓，取3次測量平均值；②采用彩色多普勒超聲診斷儀觀測兩組治療前后頸動脈內膜中層厚度(IMT)，IMT值為0.9～1.1 mm則表示存在動脈內膜增厚，≥1.2 mm則為硬化斑塊形成；③測定兩組治療前后血小板聚集率(PAG)、血管內皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)；④觀察兩組不良事件發生情況。

4 療效評價 依據《中國老年高血壓治療專家共識》中描述的療效評價標準[6]對兩組患者臨床效果進行評估,顯效，SBP/DBP低于140/90 mmHg，脈壓(PP)≤50 mmHg，靜息時心電圖恢復正常，且雙倍二級階梯運動試驗結果顯示為陰性；有效，與治療前比，SBP下降幅度<20%或DBP下降幅度<30%，50 mmHg

5 統計學方法 選擇統計學軟件包SPSS17.0進行數據處理。其中計數資料間檢驗選擇χ2檢驗；計量資料則選擇t檢驗。均以P<0.05為差異存在統計學意義。

結 果

1 兩組療效對比 兩組堅持服藥4周后，對照組中顯效25例、有效27例、無效12例，顯效率為39.06%，總有效率為81.25%；試驗組顯效33例、有效29例、無效2例，顯效率為51.56%，總有效率為96.88%。試驗組顯效率及總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

2 兩組血壓控制情況及IMT變化比較 見表1。治療前，兩組SBP、DBP、IMT間差異不存在統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SBP、DBP明顯下降，IMT明顯減小(P<0.05)，且兩組間比較，試驗組血壓下降及IMT較小均更明顯(P<0.05)。

表1 兩組血壓及IMT變化比較

注：與治療前比,*P<0.05；與對照組比,#P<0.05

3 兩組治療前后凝血功能指標水平變化比較 見表2。治療前，兩組血清NO、ET-1及PAG含量間差異均不存在統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清中NO水平均明顯升高，ET-1水平及PAG含量均明顯下降(P<0.05)，且兩組間比較，試驗組3項指標變化幅度更明顯(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血液功能指標變化比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對照組比，#P<0.05

4 兩組不良反應情況比較 試驗組治療期間出現惡心嘔吐2例、一過性藥物熱1例、頭暈1例、頭痛1例、皮疹1例，總不良反應發生率為9.38%(6/64)；對照組則有2例出現頭痛、3例眩暈、1例心悸、惡心嘔吐2例，總發生率為12.50%(8/64)。兩組間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。

討 論

頸動脈狹窄是引發CHD的重要病理基礎，動脈斑塊形成與血管內皮功能、脂質過氧化反應、脂質和炎癥因子浸潤等密切相關。動脈斑塊形成導致冠狀動脈管腔變窄，而冠狀動脈管腔狹窄程度對于心血管疾病發生具有良好預測作用，斑塊穩定性則與急性心血管疾病發生的關系更為密切。動脈斑塊破裂、糜爛均會引發血栓形成，造成血管阻塞，或脫落的動脈斑塊隨血流循環運輸到靶器官，形成血栓，則會引發腦梗死、猝死等嚴重后果。目前EH合并CHD的治療包括血壓、血糖、血脂控制，炎癥反應抑制，抗血小板聚集等[7]。

厄貝沙坦的拮抗性不受血管緊張素轉換酶基因多態性影響，具有抑制血管重建、細胞生長、保護血管內皮細胞功能、加速心功能恢復等功效，廣泛應用于各類心血管類疾病治療中。阿司匹林在溶栓及抗血小板聚集方面具有良好功效，在CHD二級預防中占據重要地位。分析顯示，阿司匹林可將嚴重心血管事件發生風險下降19%～25%，其中非致死性腦卒中發生風險下降25%、心肌梗死下降33%、致死性血管事件下降17%。而以往報道顯示，200mg/d劑量是阿司匹林發揮抗血小板聚集的最佳使用劑量。崔琳琳等研究顯示，阿司匹林與血管緊張素Ⅱ受體及CHD維持治療藥物硝酸異山梨酯片聯用，可顯著改善EH合并CHD患者局部血液高黏狀態[8]。

頸動脈IMT是心血管疾病的重要獨立危險因素之一，可反應動脈粥樣硬化斑塊形成的重要指標本研究結果顯示，用藥治療周后，試驗組顯效率及總有效率高于對照組。SBP、DBP下降及IMT明顯減小更明顯。提示，阿司匹林與厄貝沙坦聯合使用可有效控制患者血壓，促進動脈病變改善。PAG在CHD、腦卒中發生發展過程中扮演重要角色。馬建林等研究證實，EH合并CHD心絞痛患者血小板膜糖蛋白(GP)分子數及PAG水平均明顯升高，且提示高血壓可促進CHD心絞痛患者血小板激活。GPⅠb數目增加可促使血小板粘附于受損的內皮細胞表面，而GPⅡb和GPⅢa復合物屬于纖維蛋白原受體，其與纖維蛋白原結合形成血栓。本研究結果中，兩組治療后PAG均明顯下降，且試驗組下降幅度更顯著，表明阿司匹林聯合厄貝沙坦可通過抑制血小板聚集，調節機體凝血功能，預防血栓形成，該結果與代國政等在老年急性腦梗死治療中結果相吻合[9]。

血管內皮細胞可通過調節血管緊張性、抑制平滑肌細胞異常增殖等途徑，預防血栓形成。ET是血管內皮細胞所分泌的強效縮血管因子，其中活性最強的即為ET-1，ET-1與受體結合，引發平滑肌劇烈收縮，致使組織缺血缺氧，最終造成血管內皮細胞損傷[10]。NO具有血管保護功能，可通過刺激血管平滑肌內合成大量環磷酸鳥苷，舒張血管平滑肌，調節器官組織血流量及血壓。正常情況下，局部血管組織中，NO與ET-1分泌水平保持動態平衡。而EH患者血管內皮組織中血管舒張因子NO水平下降，導致ET-1水平相對升高，致使血管張力增加。張長群的研究發現EH患者存在明顯血管舒縮因子失衡現象，只要表現為血清NO水平下降，ET-1水平升高[11]；李曉燕的研究證明，EH合并CHD患者同樣存在血管說所因子表達水平上升，舒張因子下降現象，NO/ET-1比值升高則會促進動脈粥樣硬化斑塊形成。由此可見，逆轉血管舒縮因子平衡是治療EH，預防動脈粥樣硬化斑塊形成的關鍵。同時阿司匹林也可通過增加血管內皮細胞合成分泌NO等途徑，預防血管內皮的氧化損傷，從而發揮內皮保護功效。而本研究易顯示，兩種藥物聯合使用具有協同功效，可更好的改善促進血管內皮舒張因子NO釋放，抑制舒縮因子ET-1分泌，從而更好的保護血管內皮功能，促進CHD病情好轉。

綜上所述，司匹林腸溶片聯合厄貝沙坦治療EH合并CHD療效確切，可有效控制血壓，改善血管內皮功能，降低血小板聚集率及頸動脈粥樣硬化斑塊形成風險，改善CHD患者凝血功能，且安全性高。