一例異位妊娠患者跌倒的根本原因分析

習春楊

【中圖分類號】R713.8 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）07--02

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，習稱宮外孕。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥。當異位妊娠破裂時，短期內可出現腹腔內出血及劇烈腹痛，輕者患者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克[1]。根本原因分析法（root cause analysis，RCA），簡稱根因分析，它是一種回顧性的分析失誤原因的方法，包括對已發生的相關事件全過程進行科學性地分析，找出其中的根本原因并加以改進的過程[2]?，F根本原因分析法已經廣泛應用于護理不良事件分析和改進中。我科2018年1月發生的1例異位妊娠患者跌倒，跌倒傷情分級為0級的不良事件，為此進行根本原因分析，現報道如下。

1 臨床病例

患者女，38歲，因”停經35天，腹痛”于2018年1月23日入院，急診考慮宮外孕。住院期間偶有腹痛，生命體征平穩，無陰道流血。無家屬陪伴。1月25日23：00患者訴腹痛加劇，測BP：126/65mmHg，P：93次/分，自訴想解大便，由護士陪同入廁。返回床旁仍感腹痛、肛門墜脹感，陰道少許流血，通知值班醫生，床旁查看患者，查體后囑繼續觀察。后查看患者自訴腹痛緩解。1月26日2：15患者入廁后返回病床暈倒，護士查看患者，神志清楚，測BP：80/55mmHg，P：107次/分，感頭暈、乏力，腹痛無加劇，陰道少許流血，有肛門墜脹感，無外傷、擦傷，頭部無包塊。立即匯報值班醫生。家屬返回病房。于1月26日3：45在全麻下行“腹腔鏡下左側輸卵管切除術 腸粘連松解術”。術后生命體征平穩。

2 根因分析

2.1 事件調查，問題確認 不良事件發生以后，值班護士立即報告護士長，次日護士長組織白班護士及當事人組成RCA小組。由當事人回顧不良事件，并對相關人員（患者本人及家屬、隔壁床家屬）進行訪談，收集有關資料。定義要解決的問題：預防異位妊娠患者跌倒。

2.2 近端原因分析 確定收集完所有資料后，召開RCA小組會議。通過人員訪談及相關記錄，由RCA小組成員共同討論繪制流程圖，見圖1。從人、機、法、環四個方面尋找所有與該不良事件發生可能的原因，繪制魚骨圖，見圖2。

2.3 根本原因 確認與擬定對策 RCA小組成員依據要因圈選原則，找出“護士病情評估不到位”、“護士跌倒健康教育不到位”、“醫生病情評估不到位”為根本原因，依據根本原因提出改善建議，并擬定改善計劃。

2.3.1 護士方面 首先，護士應從思想上重視異位妊娠患者病情風險，并提高自身病情評估的能力，及早識別患者病情變化，預防護理不良事件的發生，保障患者安全。其次，護士應嚴格按照護理分級制度巡視患者，嚴密觀察患者病情，當患者病情出現變化后更要加強巡視。另外，此類患者入院時，護士應強調24小時留陪伴，并在護患溝通書上留下家屬的電話，以便患者病情變化時及時通知家屬。最后，護士應改進健康教育的模式、方式和方法，評估患者及其家屬是否已經掌握了疾病相關知識及跌倒的預防措施，如未掌握應再次進行健康教育直至完全掌握。

2.3.2 醫生方面 醫生應從思想上重視異位妊娠患者病情風險，并加強?？萍膊≈R的培訓，提高識別急危重癥的能力和處理能力。

2.3.3 患者方面 因患者是第二次患異位妊娠，所以患者及家屬對此次患病不重視，對跌倒預防也不重視。因此，醫護人員應加強對患者及家屬疾病相關知識和跌倒的健康教育，讓患者及其家屬重視到異位妊娠破裂和跌倒的危害性。

2.4 執行改善計劃及稽查 全科護士嚴格實施改善計劃，由護士長進行現場實地稽查，確認計劃執行狀況，持續進行追蹤改善。

參考文獻

謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：51-54.

楊勤瑩.根本原因分析法在護理實踐中的應用[J].中國護理管理，2012，12（1）：17～19.