提高手術(shù)安全核查規(guī)范執(zhí)行率

——郭 瑋 司炳祥 任幫玲 李 爽 楊 月

1 主題選定

以評價法對4個備選主題進(jìn)行評價，從上級政策、可行性、迫切性、圈能力4 方面進(jìn)行5、3、1打分，得分最高的“提高手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率”被選定為本期活動主題。

名詞定義：手術(shù)安全核查完整執(zhí)行即由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同對患者身份和手術(shù)部位等進(jìn)行核查[1]，當(dāng)1例核查中出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)核查問題，視為此例手術(shù)安全核查未完整執(zhí)行。

衡量指標(biāo)：手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率=單位時間內(nèi)完整執(zhí)行手術(shù)安全核查例數(shù)÷單位時間內(nèi)查檢手術(shù)安全核查總例數(shù)×100%。

選題背景：執(zhí)行手術(shù)安全核查的最終目標(biāo)是確保每位患者得到恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。世界衛(wèi)生組織推出了包含19個檢查項(xiàng)目的手術(shù)安全清單[2]，但高臨床使用率(97%)背后是低全程覆蓋率(62%)[3]。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會2006年的統(tǒng)計報告顯示，嚴(yán)重醫(yī)療事件中錯誤的手術(shù)部位居第2位，占嚴(yán)重醫(yī)療事件的13%[4]。遼寧省人民醫(yī)院由于手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師對手術(shù)安全核查認(rèn)同度低，以及醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行依從性差等因素影響，導(dǎo)致手術(shù)安全核查執(zhí)行率較低，亟需改進(jìn)。

表1 手術(shù)安全核查完整執(zhí)行查檢表

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前手術(shù)安全核查流程

3.2 現(xiàn)狀查檢

設(shè)計“手術(shù)安全核查完整執(zhí)行查檢表”(表1)，于2016年7月18日-8月5日查檢300例手術(shù)安全核查執(zhí)行情況。共收集300例手術(shù)安全核查樣本，手術(shù)安全核查完整執(zhí)行61例，完整執(zhí)行率為20.33%。在239例未完整執(zhí)行手術(shù)安全核查的病例中，共發(fā)生320項(xiàng)問題。其中，手術(shù)部位標(biāo)識不正確(44.38%)、表單未完整填寫(22.81%)、手術(shù)三方未同時核查(14.06%)共計發(fā)生260項(xiàng)，累計百分比達(dá)81.25%，依據(jù)80/20法則，為本期活動改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值設(shè)定：在2016年12月1日前將手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率由20.33%提高至80%。

設(shè)定理由：經(jīng)計算，圈能力為82.22%。依據(jù)公式，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈能力=20.33%+79.67% × 81.25% × 82.22%=73.55%。同時，查閱文獻(xiàn)[5-6]，國內(nèi)手術(shù)安全核查完整執(zhí)行率為73.81%～82.35%。考慮到手術(shù)安全核查的重要性，且圈能力較高，為了實(shí)現(xiàn)更高目標(biāo)，確定本期活動目標(biāo)值為80%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2 要因分析

圈員以評價法按5-3-1打分，共9人，總分45分，根據(jù)80/20法則，≥36分為要因。

選定“手術(shù)部位標(biāo)識不正確”的要因有：核查人不明確，不同顏色易被擦去，標(biāo)識制度不規(guī)范，無團(tuán)隊(duì)共同核查，鋪無菌單后無法暴露標(biāo)識，標(biāo)識形狀各異，部分手術(shù)部位無法畫標(biāo)識。

選定“表單未完整填寫”的要因有：未理解核查內(nèi)容，項(xiàng)目不核查只填寫，表單設(shè)計不合理，提前填寫并簽名，三方不同時間簽名。

選定“手術(shù)三方未同時核查”的要因有：進(jìn)入術(shù)間時間晚，未掌握正確實(shí)施核查時機(jī)，安全核查項(xiàng)目不全，簽名時間無要求，未核查提前簽字，無團(tuán)隊(duì)核查。

5.3 真因驗(yàn)證

遵循“三現(xiàn)”原則，結(jié)合圈選要因分別制定真因驗(yàn)證表，于2016年9月1日-9月7日核查樣本50例。

圖2 手術(shù)部位標(biāo)識不正確原因分析

圖3 表單未完整填寫原因分析

圖4 手術(shù)三方未同時核查原因分析

數(shù)據(jù)分析表明：標(biāo)識制度不規(guī)范、無團(tuán)隊(duì)共同核查、標(biāo)識形狀各異3者累計百分比為81.43%，為“手術(shù)部位標(biāo)識不正確”的真因；表單設(shè)計不合理、三方不同時間簽名兩者累計百分比為83.63%，為“表單未完整填寫”的真因；無團(tuán)隊(duì)核查、未掌握正確實(shí)施核查時機(jī)兩者累計百分比為81.52%，為“手術(shù)三方未同時核查”的真因。

6 對策擬定

全體圈員召開頭腦風(fēng)暴會議，針對上述真因，從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性3方面進(jìn)行評價，根據(jù)80/20法則，最終選定12個對策，見表2。將12個對策歸納總結(jié)，整合為3大對策群組予以實(shí)施。

7 對策實(shí)施與檢討

對策一：修訂手術(shù)標(biāo)識制度

改善前：(1)手術(shù)標(biāo)識不正確；(2)手術(shù)標(biāo)識形狀各異，畫法不一，位置不確定。

對策實(shí)施：(1)修訂手術(shù)標(biāo)識制度，上報醫(yī)務(wù)處審批通過。內(nèi)容包括：所有手術(shù)部位均進(jìn)行標(biāo)識，無法直接進(jìn)行皮膚標(biāo)識的在核查表手術(shù)部位標(biāo)識圖示中清晰標(biāo)注；在患者送至手術(shù)室前完成部位標(biāo)識；標(biāo)識由手術(shù)醫(yī)生在患者/家屬參與下完成；在體表手術(shù)部位鄰近位置使用醫(yī)用記號筆劃直徑為1cm～2cm的空心圓標(biāo)識，要求準(zhǔn)確、清晰，且鋪完手術(shù)巾后仍然可視；外傷、患處包扎或外固定后，統(tǒng)一標(biāo)記于包扎物上方2cm～3cm處；眼部手術(shù)、口腔或經(jīng)口腔手術(shù)、鼻腔或經(jīng)鼻手術(shù)、外耳道或經(jīng)外耳道手術(shù)在手術(shù)側(cè)鄰近部位標(biāo)識；標(biāo)記用醫(yī)用記號筆顏色為黑色，只能用于作為手術(shù)標(biāo)記，不得它用，放于各病區(qū)指定地點(diǎn)；住院患者送出病區(qū)前由護(hù)士核查手術(shù)部位有無標(biāo)識及準(zhǔn)確性，手術(shù)室護(hù)士發(fā)現(xiàn)無手術(shù)標(biāo)識或未在核查表手術(shù)部位標(biāo)識圖示中標(biāo)明的應(yīng)告知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，標(biāo)記后將患者接入手術(shù)場所等。(2)要求各臨床科室和手術(shù)室按照制度執(zhí)行，并落實(shí)手術(shù)科室手術(shù)標(biāo)識規(guī)范培訓(xùn)。

效果確認(rèn)：2016年8月29日-9月16日查檢220例手術(shù)標(biāo)識，29例標(biāo)識不正確，手術(shù)標(biāo)識錯誤率由44.38%降低至13.18%。

對策二：設(shè)計新的手術(shù)安全核查表

改善前：(1)手術(shù)安全核查表填寫不完整；(2)手術(shù)安全核查表簽字方式不正確，未按步驟填寫；(3)手術(shù)安全核查項(xiàng)目存在不足。

表2 對策擬定

對策實(shí)施：(1)重新設(shè)計手術(shù)安全核查表，上報醫(yī)務(wù)處審批通過。(2)添加核查項(xiàng)目。(3)在Sign-In、Time-Out、Sign-Out階段由手術(shù)三方共同簽字，并記錄核查時間。(4)Time-Out為手術(shù)小組代表簽字。(5)培訓(xùn)核查表內(nèi)容及實(shí)施要求，使用新版手術(shù)安全核查表并要求規(guī)范填寫。

效果確認(rèn)：2016年9月19日-10月7日查檢213例手術(shù)安全核查表，15例核查表填寫不正確，手術(shù)安全核查表填寫錯誤率由22.81%降低至7.04%。

對策三：修訂手術(shù)安全核查制度及流程

改善前：(1)手術(shù)三方未理解安全核查核心理念，參與手術(shù)人員未意識到手術(shù)安全核查重要性；(2)手術(shù)三方安全核查不規(guī)范，執(zhí)行不到位；(3)缺乏部門質(zhì)控及監(jiān)督管理；(4)缺乏手術(shù)安全核查培訓(xùn)。

對策實(shí)施：(1)組織醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、JCI辦公室、手術(shù)室、麻醉科共同商討，細(xì)化手術(shù)安全核查制度。(2)修訂手術(shù)安全核查流程，明確核查時間點(diǎn)及人員資質(zhì)、記錄、簽字等要求。(3)修訂并完善手術(shù)、介入及有創(chuàng)操作安全核查制度，要求三方三個時間段分別簽字。(4)各部門聯(lián)合拍攝手術(shù)安全核查規(guī)范化執(zhí)行視頻短片，對手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，由護(hù)士長加強(qiáng)督查。(5)制作Time Out警示，提醒執(zhí)行。(6)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控辦每周現(xiàn)場督導(dǎo)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況。

效果確認(rèn)：2016年10月10日-11月4日查檢298例手術(shù)三方安全核查情況，12例手術(shù)三方未同時核查，手術(shù)三方未同時核查發(fā)生率由14.06%降低至4.03%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2016年11月7日-11月30日收集300例手術(shù)安全核查樣本，手術(shù)安全核查完整執(zhí)行263例，完整執(zhí)行率為87.67%。目標(biāo)達(dá)成率為112.85%，進(jìn)步率為331.23%。

(2)無形成果。經(jīng)過本次活動，圈員在解決問題能力、團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任心、自信心、個人表達(dá)能力、創(chuàng)造性思維、QCC手法運(yùn)用等方面均有明顯提升，尤其是在QCC手法運(yùn)用方面。

表3 活動檢討與改進(jìn)

圖5 新版手術(shù)安全核查流程

9 標(biāo)準(zhǔn)化

共形成4份標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，分別是：(1)新版手術(shù)安全核查流程(圖5)；(2)手術(shù)、介入及有創(chuàng)操作部位標(biāo)識制度；(3)手術(shù)、介入及有創(chuàng)操作安全核查制度；(4)新版手術(shù)安全核查表。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表3。

下一期活動主題：提高手術(shù)安全核查正確執(zhí)行率。