地中海飲食與結直腸腫瘤相關性的Meta分析

朱曉蕓，馬如超，于紅剛

(1 武漢大學人民醫院消化內科，武漢 430060；2山東大學齊魯醫學部，濟南 250012)

結直腸腫瘤(CRC)是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，隨著我國人民生活水平和飲食結構的改變，結直腸腫瘤的發病率也逐漸升高[2]，新發病例數以每年4%的速度增長[3]，嚴重威脅生命健康并造成重大疾病負擔。研究表明，CRC是一種多因素疾病，可能與遺傳因素、結直腸慢性炎癥改變、接觸放射線、生活方式、吸煙飲酒等諸多因素有關[4]。其中，飲食與CRC的關系受到研究者的關注，流行病學調查提示，可通過合理的飲食加以預防和控制。地中海式飲食(MeDi)[5]鼓勵新鮮蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類、谷類的攝入，用植物油代替動物油，推崇橄欖油。MeDi可降低包括乳腺癌、口腔癌、消化道腫瘤等的發病率和死亡率，尤其對CRC的預防有重要意義[6]。本研究采用Meta分析方法對已經發表的關于MeDi與CRC關系的文獻進行分析，討論二者之間的相關性，旨在提供MeDi可以預防CRC更可信的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

計算機檢索Pubmed、EMbase、The Cochrane Library(2018年1期)、CBM、CNKI、VIP、WanFang Data，以獲得關于地中海飲食與結直腸腫瘤相關性的隊列研究、病例對照研究，查找關于MeDi與CRC相關性的隊列研究、病例對照研究，檢索時限均為建庫至2018年1月。中文檢索詞包括地中海飲食、結直腸腫瘤、結直腸癌、結腸癌、直腸癌；英文檢索詞包括Diet，Mediterranean、Mediterranean Diet、Diets，Mediterranean、Mediterranean Diets、Colorectal Neoplasms、Neoplasms，Colorectal、Colorectal Neoplasm、Neoplasm，Colorectal、Colorectal Tumors、Colorectal Tumor、Tumor，Colorectal、Tumors，Colorectal、Colorectal Carcinoma、Carcinoma，Colorectal、Carcinomas，Colorectal、Colorectal Carcinomas、Colorectal Cancer、Cancer，Colorectal、Cancers，ColorectalColorectal Cancers。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究類型：基于人的關于MeDi與CRC相關性的病例—對照研究、隊列研究；(2)研究對象：經病理學或者細胞學證實的CRC患者和對照人群(非CRC患者)；(3)研究資料完整，均供計算效應指標優勢比(OR)以及95%置信區間(95%CI)；(4)研究用計分來表明受試者堅持MeDi的程度，0分表明不能堅持、6～9分表明能很好地堅持這種飲食習慣，計分越高表明患者越能很好地堅持。

1.2.2排除標準 (1)動物實驗；(2)病例診斷標準不明確；(3)重復發表或資料雷同的研究；(4)會議摘要、綜述、會議報道等。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2位研究者根據納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，若不能達成統一意見則與第三方意見進行商議討論達成一致性意見。資料提取內容包括研究題目、第一作者、發表雜志、發表時間、樣本量等。

1.4 文獻質量評價

采用非隨機研究偏倚風險評估方法(NOS)對納入研究進行質量評估[7]，通過研究對象的選擇(4個條目，4分)、組間可比性(1個條目，2分)及結果測量(3個條目，3分)3 個方面共8 個條目對納入研究進行評分，滿分為9 分，0～4 分為低質量研究、5～9 分為高質量研究。

1.5 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，以比值比(OR)、相對危險度(RR)或發病風險比(HR)及其95%CI表示效應量，效應量的合并采用一般倒方差法計算。合并效應值采用Z檢驗，檢驗水準為α=0.05。采用卡方檢驗對納入研究進行異質性分析，檢驗水準為α=0.1，并采用I2衡量異質性的大小，即當P>0.1、I2<50%時，可認為各研究間無異質性;當P>0.1、I2<50%時，可認為各研究間存在統計學異質性。如果各研究結果間無異質性時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，若各研究結果存在異質性時，則采用隨機效應模型進行Meta分析[8]。亞組分析根據種族和性別進行。敏感性分析為依次剔除單個研究后重新進行Meta分析，估計綜合效應大小。發表偏倚則通過繪制漏斗圖直觀判斷[9]。

2 結果與分析

2.1 文獻檢索結果

文獻檢索結果及檢索流程見圖2。本研究共納入11項研究，其中病例對照研究5項[10-14]、隊列研究6項[15-20]。有1篇[16]納入的研究對象均為女性，5篇[10，15，17，18，20]文獻按照男女性別分組進行分析，因而按照16項研究進行合并分析。共1 417 848例研究患者，納入文獻均為英文文獻(表1～3)。

初檢出相關文獻198 篇，采用EndNote 軟件剔除重復文獻57篇，經閱讀標題及全文后剔除130篇，最終；共有11篇文章納入分析。通過數據庫檢索獲得相關文獻(n=198)：PubMed(n=105)、EMbase(n=91)、The Cochrane Library(n=0)、CNKI(n=1)、WanFang Data(n=1)(圖2)。

2.2 資料提取結果

對最終納入的11篇文獻進行資料提取，包括研究題目、第一作者、發表雜志、發表時間、樣本量等(表1、表2)。

2.3 Meta分析結果

2.3.1總體分析 經異質性檢驗，χ2=46.75，P<0.05，結果存在異質性(I2=68%)，采用隨機效應模型合并，OR為0.82，95%CI為(0.76，0.88)。總體效應檢驗，Z=5.57，P=0.000，差異有統計學意義。根據結果顯示，堅持MeDi的人群CRC的發病風險較低，說明MeDi對CRC有保護作用(圖3)。

圖2 文獻檢索流程

納入研究國家發表年份研究總人數樣本量性別比(M/F)年齡病例組對照組病例組對照組病例組對照組矯正RR/OR(95%CI)Dixon LB[10]美國200719 7562 32117 4352 321/017 435/062.8±5.30.79(0.68,0.92)17 8071 27116 5360/1 2710/16 5360.99(0.81,1.21)Grosso G[11]意大利20141 014338676203/135406/27065.366.30.46(0.28,0.76)Whalen[12]美國20141 099564535348/216295/24058.1±9.757.7±10.40.74(0.54,1.03)Kontou[13]希臘2013484234250140/94113/137 63±11 55±120.90(0.85,0.95)Naomi[14]以色列2017—808———40～70—0.81(0.73,0.90)

表2 納入研究的基本特征(隊列研究)

表3 各研究NOS量表評分

圖3 MeDi與CRC相關性的總體Meta分析

2.3.2性別亞組分析 由于研究中存在有5項研究按照性別分析，為了進一步分析，對這5項研究按照性別進行亞組分析。合并后對不同性別人群而言，堅持地中海飲食對降低結直腸腫瘤發病風險均有意義，似乎對男性的保護作用更強(男：OR=0.76，95%CI：0.65，0.88；女：OR=0.86，95%CI：0.77，0.97)(表4)。

表4 不同性別地中海飲食與結直腸腫瘤發病的影響

2.3.3敏感性分析 根據NOS評分評分量表，剔除評分4分及4分以下的研究再次分析，異質性消除，χ2=19.62，P=0.05。異質性檢驗發現，I2=44%，采用固定效應模型再次進行Meta分析，結果顯示，OR為0.86，95%CI(0.81，0.91)，與剔除前研究結果一致。

圖4 發表偏倚漏斗圖

2.3.4發表偏倚分析 通過繪制漏斗圖直觀判斷(圖4)，研究存在發表偏倚，出現偏倚的主要危險因素由于部分研究設計欠嚴謹，病例缺少一定的代表性，在剔除研究設計欠謹慎的研究[11，18]后再次進行Meta分析，OR為0.84，95%CI (0.79，0.90)，再次繪制漏斗圖，漏斗圖為倒立對稱的漏斗。

3 討論

Meta 分析的本質是對同質研究問題的多個獨立結果進行綜合性分析[21]，可通過增大樣本量來增加結論的信度。本研究運用Meta 分析方法對近年來發表的關于MeDi與CRC的隊列研究和病例對照研究進行綜合分析，系統評價了MeDi與CRC的關系。本次Meta 分析共納入11篇文獻，NOS量表評分均≥4分(表3)，可基本認為納入研究結果可靠，合并分析總人群結果顯示，95%CI為(0.76，0.88)(P<0.05)，差異有統計學意義，表明堅持MeDi會降低CRC罹患風險，這與Micah G等[22-24]的研究結果相一致。按性別進行的亞組分析顯示，堅持MeDi與降低CRC的發病風險有統計學意義，其95%CI分別為男(0.65，0.88)、女(0.77，0.97)，表明堅持MeDi對男性的保護作用更強。這可能與CRC在男性中發病率更高[25]有關。

MeDi可能通過以下機制預防CRC：(1)MeDi鼓勵新鮮水果、蔬菜的攝入，此類食品含有豐富的葉酸、纖維素、維生素等成分，可通過調節類固醇激素濃度和代謝，激活抗氧化機制，調節解毒酶和刺激免疫系統來預防CRC[26]。(2)MeDi提倡由不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，如橄欖油、堅果、魚類代替動物油，減少飽和脂肪酸攝入，減少膽汁酸蓄積，降低DNA的氧化損傷，從而降低CRC的發生[27-28]；魚肉中富含維生素D3和具有抗炎作用的ω-3多不飽和脂肪酸(PUFs)，該物質被證實能預防CRC[29]。(3)MeDi 鼓勵適量飲用紅酒，紅酒富含黃酮類(花青素、黃烷醇等)與非黃酮類(白藜蘆醇、五倍子酸)等多酚類物質，具有抗氧化作用，能抑制β-淀粉樣蛋白形成、DNA和線粒體損傷[28]。

本研究納入研究結果間存在較大間異質性。一般地，異質性可能來源于臨床異質性、方法學異質性和統計學異質性等方面[30]。為分析這些異質性來源，本研究進行了亞組分析及敏感性分析[31]。按性別進行亞組分析，得到類似的結果；行敏感性分析剔除3篇[11，16，17]研究后，各研究結果間的異質性減小，且合并效應量仍具有統計學意義。此外，通過漏斗圖分析發現本研究存在偏倚。Meta 分析的偏倚主要來源于抽樣偏倚、選擇偏倚和研究內偏倚[32]。筆者對文獻進行了全面的檢索，最大限度地避免了來自于研究者的抽樣偏倚；且對入組研究的篩選、數據提取及對文獻質量的評價，有效地控制了選擇性偏倚和研究內偏倚。分析發現，出現偏倚可能是由于部分研究設計欠嚴謹。在剔除這部分研究后再次分析發表偏倚減小。因此，本研究總體結論是穩定的。本研究也存在一定的局限性：缺乏灰色文獻，可能會漏掉陰性結果的研究而導致發表偏倚。此外，國內尚無相關研究發表。再者，CRC是一種多因素疾病，結果易受混雜因素影響，無法因年齡、吸煙、種族、教育程度、基礎疾病、環境因素、宿主基因等差異做出相應調整。

綜上，堅持MeDi可降低CRC的罹患風險，對其有一定的預防作用。但是，CRC的發生是多因素參與、多步驟的復雜過程，需通過科學量化的飲食記錄，大規模的跟蹤隨訪，從而獲得更高級別的證據，降低CRC的發生[33]。◇