靜脈結合關節腔內應用氨甲環酸對全髖關節置換老年病人手術后隱性失血影響的研究

全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是目前骨科常見的手術,能重建髖關節的功能,給許多病人帶來了福音,改善了病人的疼痛和生活質量,但其操作較為復雜,手術區域的血供較為豐富,術中和術后的出血量較大,輸血率較高,雖然輸血能較快地糾正貧血,但其增加了醫療費用、延長了住院時間,輸血本身也存在一定的并發癥風險,且少數病人即使進行輸血也難以在短時間內完全代償,影響了病人的病情康復,故如何減少THA病人圍手術期的失血量是臨床關注的一大焦點。氨甲苯酸(tranexamic acid,TXA)是一種人工合成的新型纖溶抑制藥物,其具有很強的抗纖溶作用,既往研究已經證實,TXA能顯著降低THA的圍手術期失血量,有效性值得肯定,但其本身有增加血栓形成的風險,尤其是老年病人[1-2]。以往的多數研究僅關注THA的圍手術期顯性失血量(主要包括術中失血和術后引流量),忽略了隱性失血,而隱血失血被認為是關節置換術中重要失血來源,故有必要探討TXA對老年病人隱性失血的影響。本研究旨在探討TXA是否能有效降低老年THA病人的隱性失血及其安全性,為臨床TXA的應用提供參考依據,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2016年12月期間我院收治的86例行THA的老年病人為研究對象,隨機分為2組,觀察組43例,年齡62～82歲,平均(74.8±5.9)歲;對照組43例,年齡61～85歲,平均(76.1±5.1)歲。納入標準:(1) 均為初次行單側THA,既往未行關節置換術;(2) 術前的常規檢查未發現明顯異常,凝血功能正常,無血栓形成的傾向,且對TXA不過敏;(3) 年齡≥60歲;(4) 臨床資料完整可靠。排除標準:(1) 近2個月內有輸血史或應用過抗凝藥物;(2) 合并嚴重的心、肝、腎等功能不全或惡性腫瘤等,手術風險較高;(3) 已植入冠脈支架或伴有房顫病人。所有病人均簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:全部病人均由同一位醫師作為主刀醫生通過后外側入路常規完成THA手術,常規采用全麻,選擇生物型假體。觀察組病人圍手術期應用TXA,包括靜脈滴注聯合關節腔內局部用藥,術前10 min給予TXA 15 mg/kg靜脈滴注,術中嚴格止血,常規留置引流管,關閉切口后經引流管逆行向關節腔內推注0.5 g TXA,夾閉引流管6 h,之后松開,術后3 h再次靜脈滴注10 mg/kg的TXA。對照組病人采用生理鹽水代替TXA,應用方法同觀察組。術后即開始指導所有病人進行康復訓練和預防血栓形成,確定假體正常后開始下地活動,術后第5天進行雙下肢的血管超聲檢查來觀察有無血栓形成。若病人血紅蛋白(Hb)<70 g/L,或者雖然Hb為70～100 g/L,但有頭暈、心悸、皮膚蒼白等臨床表現,均給予輸血治療。出院后常規口服利伐沙班片10 d,10 mg/次,1次/d。

1.2.2 研究方法:收集所有病人的臨床資料,包括性別、年齡、身高、體質量、病因、術前Hb、血小板(PLT)計數、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)等術前基線資料,總失血量、術中失血量、術后引流量、有無輸血、術后第1 d、3 d、5 d的Hb值、手術時間、術后住院時間等圍手術期指標,并統計有無深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、肌間靜脈血栓、切口感染、滲液、局部血腫等并發癥發生。

計算體質量指數(BMI)=體質量(kg)/[身高(m)]2。統計紅細胞占全血容積的百分比(hematocrit,HCT),并根據通用公式計算病人的總失血量=血容量×(術前HCT-術后HCT),其中血容量=K1×身高(m)+K2×體質量(kg)+K3,公式中K1=0.3669(男)或0.3561(女),K2=0.03219(男)或0.03308(女),K3=0.6041(男)或0.1833(女)。然后計算顯性失血量=(術中出血量+術后引流量)×(術前HCT+術后HCT)÷2。最后計算該病人的隱性失血量=總失血量+輸血量-顯性失血量。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組術前資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.2 2組圍手術期失血情況比較 觀察組的總出血量、術中出血量、隱性失血量、輸血率、術后第1、3、5天時Hb的下降值均顯著低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組圍手術期資料比較 觀察組術后住院時間顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。2組的手術時間、并發癥的發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組病人的術前資料比較(n=43)

表2 2組圍手術期失血情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05,**P<0.01

表3 2組手術時間、住院時間和并發癥比較(n=43)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

THA手術過程中的出血狀況和術后的輸血風險一直是臨床研究的熱點,手術過程中常伴隨著骨面與軟組織的滲血,尤其是術中髖臼側的準備階段、擴大骨髓腔、軟組織松解等過程,其出血量更多,部分病人的圍手術期總出血量甚至可達到2 L,術后輸血率為16%～37%[3],其增加了手術本身的風險,從而限制了THA的應用,對手術操作和圍手術期的管理提出了較高的要求。目前認為圍手術期的實際失血量除了包括術中失血量、術后引流量等顯性失血外,還包括那些通過肉眼無法直接觀察到的隱性失血,其主要包括外滲到組織間隙和留存在關節腔的血液,以及因溶血產生的紅細胞丟失。隱性失血后全身的微循環發生缺血和缺氧改變,隨后出現血Hb水平下降,不利于傷口的愈合,嚴重者需要行輸血治療,給病人帶來了輸血風險和經濟壓力,延長了住院天數,加大了并發癥的發生風險,故如何降低THA后隱性失血具有重要的臨床意義。

TXA是一種人工合成的賴氨酸(Lys)類似物,能競爭性地結合纖溶酶(原)上的Lys結合位點,從而改變其構象,導致失活,達到抑制纖溶活性的目的,比氨基己酸強10倍,比氨甲苯酸強2～3倍[4]。國內外已有多個研究證實TXA能有效降低關節置換術的失血量,從而顯著減少THA和全膝關節置換術(TKA)的輸血量和輸血率,療效令人滿意[5-8]。并且TXA不會增加關節置換術后DVT和PE的發生率,安全可靠,故在臨床上應用范圍越來越廣。TXA主要通過靜脈滴注和關節腔內局部應用兩種方法,前者在臨床上應用較為簡便,也更加常見,倪進榮等[9]研究表明靜脈應用和局部應用TXA均能有效地減少THA病人術后總輸血量、隱性失血量和輸血率,并未明顯增加下肢靜脈血栓的風險,提示應用效果相當。老年病人常合并有呼吸、消化、循環等系統的多種疾病,手術本身的風險較高,失血對身體的影響較大,且血栓形成的風險也較高,故TXA在老年人群中的應用風險也相對較高。在關節置換術中,已有研究專門探討TXA在老年TKA病人的應用效果,結果表明其能顯著降低術后引流量、總失血量和輸血量,且未增加DVT和PE的發生風險[10-11]。但尚缺乏其在隱性失血方面影響的報道。本研究結果表明TXA能明顯減少老年病人的隱性失血量,且與對照組相比,觀察組的總出血量、術中出血量、輸血率、術后Hb的下降值、術后住院時間均顯著降低,故TXA能明顯改善老年病人的出血狀況,促進了病人的病情康復,療效令人滿意。安全性方面,本研究并未發現2組的并發癥發生率有明顯差異,觀察組的DVT發生率僅為4.7%,未發現肌間靜脈血栓和局部血腫者,故靜脈滴注TXA聯合關節腔局部用藥的總體安全性同樣令人滿意,可應用于老年病人。

綜上所述,靜脈結合關節腔內應用TXA能顯著降低THA老年病人手術后隱性失血量和總失血量,縮短住院時間,且并不增加并發癥的發生風險,安全可靠,值得臨床推廣應用。