小切口手法碎核在抗青光眼濾過術后硬核白內障手術中的療效

抗青光眼濾過術會加速白內障的發展[1],病人視力下降因患有青光眼往往不會及時就診,因此硬核白內障在這類病人中發生率較高。提高視力的主要方法為白內障摘除聯合人工晶體植入術。既往學者研究發現,超聲乳化白內障摘除術在抗青光眼濾過術后普通白內障手術中安全性較高,切口選擇方便,能有效保留濾過泡[2]。而抗青光眼濾過術后硬核白內障的手術方法,目前尚無定論。為探討3.5 mm切口手法碎核在抗青光眼濾過術后硬核白內障手術中的療效及安全性,我們對一組病例進行回顧性研究,現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將2014～2017年于我院就診行白內障手術的病人42例43眼納入本研究。其中,男15例,女27例,年齡60～89歲,平均(75.86±7.32)歲。既往抗青光眼小梁切除手術病史為2～40年,平均(15.13±9.31)年。濾過泡通暢,眼壓控制良好,術前均未使用降眼壓藥物。所有病人均行常規術前檢查。術前視力為光感～3.9,眼壓為(15.97±3.47) mmHg,淺前房者為27眼,瞳孔散大、瞳孔緣局部后粘連者31眼,瞳孔全周后粘連小瞳孔者10眼。手術均由同一位技術嫻熟眼科醫師完成,術后隨訪3個月。

納入標準:(1)既往有抗青光眼小梁切除手術史;(2)按Emery分類法,白內障晶體核硬度為Ⅳ～Ⅴ級;(3)術前眼壓控制穩定,視力為光感以上。排除標準:(1)眼表及內眼活動性炎癥;(2)術眼為無光感眼。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:術前40 min使用復方托吡卡胺眼液(日本)散瞳,小瞳孔者10 min 1次頻點。術前20 min使用0.4%鹽酸奧布卡因眼液(日本)點眼進行表面麻醉,術眼5 min 1次,連續點4次,對側眼點1次。常規使用聚維酮碘消毒沖洗術眼,再用BSS灌注液(德國)沖洗術眼。手術顯微鏡為ZEISS-200型(德國)。

1.2.2 手術方法:為避開濾過泡,選擇不同位置主切口:分別為顳側和上方。于角膜緣后1 mm做反眉狀自閉式鞏膜隧道切口[3],180度圓弧,外切口弦長根據擬植入的折疊式人工晶體而選擇3.0或3.5 mm,1/2鞏膜厚度。內切口進入透明角膜1.5 mm,寬4.5 mm。15°穿刺刀于角膜緣9點或11點位做輔助切口,注入黏彈劑透明質酸鈉(美國),加深前房,保護角膜內皮,同時擴開瞳孔緣局部后粘連虹膜,使瞳孔擴大到中等大小,從虹膜面下反折過來囊膜的邊緣,利用瞳孔邊緣所產生的切紙刀樣作用進行引導連續環形撕囊,來判定及控制囊口的直徑大小在5.0～5.5 mm[4]。瞳孔散大者,可直接注入黏彈劑行連續環形撕囊。瞳孔緣全周后粘連小瞳孔者,采用瞳孔緣等位多點放射狀切開瞳孔括約肌0.5 mm,再用粘彈劑擴開瞳孔,完成連續環形撕囊。然后充分水分離、水分層,旋核進入前房,再次在晶體核前后注入黏彈劑,保護角膜內皮及后囊膜。根據核大小采用兩切法或三切法碎核、娩核,吸出殘留皮質,囊袋內注入黏彈劑,植入折疊式人工晶體后吸出粘彈劑,水密側切口,顯微有齒鑷夾閉鞏膜隧道切口上方球結膜。

2 結果

2.1 視力、眼壓 術后第1天,視力較術前提高34眼(79.1%),眼壓較術前輕度增高,與術前比較差異有統計學意義(t=-5.498,P<0.001);術后1周,視力較術前提高39眼(90.7%),眼壓與術前比較差異無統計學意義(t=-0.804,P=0.426);術后3個月,視力較術前提高40眼(93.0%),眼壓與術前比較差異無統計學意義(t=1.711,P=0.094)。見表1。

2.2 術中并發癥 無1例濾過泡破壞,均未見前囊膜撕裂、懸韌帶離斷、虹膜脫出等并發癥;術中后囊膜破裂2例,其中1例破口較小,注入黏彈劑用囊膜剪剪除少許玻璃體后,人工晶體仍放入囊袋內;另1例行前段玻璃體切除,人工晶體放入睫狀溝。

2.3 術后近期反應 (1)術后第1天眼壓≥30 mmHg者2眼,臨時給予藥物治療后第2天即恢復至正常范圍。(2)術后前房少量積血者1眼,前房少量纖維滲出者3眼,局部給予典必殊眼液、典必殊眼膏等對癥治療后,積血、炎癥均于3～7 d內消退。(3)術后1周,角膜內皮細胞丟失率為11.55%;術后3個月,角膜內皮細胞丟失率為8.91%;術后發生角膜輕中度水腫者9眼,局部給予典必殊眼液、速高捷等對癥治療后,水腫均于1周內消退,未發生角膜內皮失代償等嚴重并發癥。

表1 病人術后眼壓及視力提高分布情況

注:與術前比較,*P<0.05

2 討論

隨著現代白內障手術的發展,白內障囊外摘除術切口逐漸趨向于微切口,術后視覺質量更佳,可以與超聲乳化白內障摘除術相媲美。李一壯等[5]對劈核技術進行了改進,利用特制圈墊器穩定晶狀體核,再用劈核刀將其劈成2塊或3塊娩出,不但使手術切口更小,降低了術源性散光,還減少了對角膜內皮細胞的損害,尤其在硬核白內障手術中,并發癥少,術后早期恢復更快。

淺前房、虹膜后粘連及角膜內皮細胞丟失是抗青光眼濾過術后常見的并發癥[6]。這些并發癥無疑增加了白內障手術的難度,使得抗青光眼濾過術后的白內障成為復雜性白內障。既往學者研究傳統大切口白內障囊外摘除術不能有效保護青光眼濾過泡,娩核困難,且術后并發癥較多[6],因此較少應用于抗青光眼濾過術后白內障摘除。淺前房這一抗青光眼濾過術后常見并發癥,曾被視為超聲乳化白內障摘除術的禁忌證[7]。隨著超聲乳化的不斷發展,設備不斷更新,參數不斷調整,近幾年國內外不少學者,將之運用于抗青光眼術后白內障手術中,并取得了良好效果,但在抗青光眼濾過術后硬核白內障手術中,報道較少。

本研究取得良好的術后效果,切口制作及撕囊是難點,術中需要注意以下幾個方面:(1)手術采用反眉狀鞏膜隧道切口,抗青光眼濾過術后白內障前房相對偏淺、虹膜松弛無彈性,鞏膜隧道切口內切口需進入透明角膜1.5 mm再進入前房,娩核時可避免松弛的虹膜脫出,保護角膜內皮;外切口弧長6.5 mm,弦長3.5 mm不變,外切口過長反而影響晶體核娩出,進一步損傷虹膜及角膜內皮;(2)后粘連的瞳孔,有時可能無后粘連,瞳孔通常散不大,可邊打黏彈劑,邊用黏彈劑前的針頭撥開粘連瞳孔緣虹膜,再利用2把晶體調位勾分別從主、側切口進入,牽拉瞳孔緣,使其盡量擴大,最后打黏彈劑擴開[8];若虹膜彈性差,粘彈劑難以擴開,可采用囊膜剪沿瞳孔緣放射狀剪開,然后用黏彈劑擴開;(3)抗青光眼濾過術后的白內障由于長期過度的炎癥反應,前囊膜變得僵硬,連續環形撕囊時向心力需向外而不能向內,否則囊口撕的過小,術后很快即會出現囊袋收縮綜合征;(4)術中若后房壓力偏高,可使用1 mL空針注射器從睫狀體平坦部抽取少量玻璃體降低眼壓,以利于術中眼內操作,降低術中并發癥。

本研究觀察對象為60歲以上的老年病人,最高年齡達89歲,小切口手法碎核術中良好的切口制作及嫻熟的操作,既避免了術后嚴重并發癥的發生,同時使得病人術后視力較快恢復。

小切口手法碎核白內障摘除術能有效提高抗青光眼濾過術后硬核白內障病人的視力,有效保留濾過泡,術中及術后近期并發癥少,且無需特殊設備,經濟方便,臨床值得推廣應用。但其在抗青光眼濾過術后硬核白內障手術后的遠期效果仍需進一步研究。