同軸定位提高腰椎間盤經皮穿刺療效的觀察

唐 柯，程 紅

(成都市崇州市中醫醫院康復科，四川 成都 611230)

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，治療方式多采用保守治療-髓核消融-內鏡輔助下髓核切除手術治療這一階梯式方案。采用椎間盤經皮穿刺時，醫生需要在X線定位下才能準確操作。近年G形臂的出現，減少了手術時間，減少了醫生和患者接受的射線量。C形臂定位方式應用早，但因其操作簡便，設備要求較低，目前仍然在多種情況下被廣泛使用。我院康復科自2011年開展腰椎間盤消融術以來，先使用正側位定位法，2013年開始使用同軸定位法[1]，為比較此兩種定位方式的優缺點，現作回顧性報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據出院時間先后選取2011年10月至2013年6月，使用正側位定位進行腰椎間盤間消融術的后30例患者；2013年8月至2016年6月，使用同軸定位進行腰椎間盤消融術的后30例患者。60例患者中：男27例，女33例；年齡37～72歲；病程6～24個月。入院以腰椎間盤突出癥為第一診斷，主訴癥狀為單側下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰部疼痛，直腿抬高試驗陽性，小腿淺感覺異常，足背伸、跖屈肌力較健側降低等。CT顯示與癥狀相符的腰椎間盤突出，L4～531例，L5～S129例。且無椎體滑脫，椎間隙縮窄大于正常高度的70%，無髓核脫垂等表現，符合腰椎間盤消融術適應證。兩組患者的性別、年齡、病程等資料的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 定位與治療方法

1.2.1 正側位定位 患者俯臥，通過C形臂攝正位像，標定椎間盤中心點與椎間盤患側邊緣中心點連線延長線，并做體表定位。在延長線距離正中線8 cm處為穿刺點，斜向安全三角(上關節突、下位椎體上終板和神經根圍成的三角形區域)進針，觸及椎間盤后攝側位像，調整針尖位置至椎間盤后1/3。

1.2.2 同軸定位 患者俯臥，通過C形臂攝35°～50°斜位像，以上關節突前緣，椎間盤中點為靶點，調整該靶點正好位于監視器中心位置，以該中心點于體表投影作為穿刺點，由此點進針，沿著射線方向進針即可達到設計的靶點位置。

1.2.3 射頻消融聯合臭氧髓核消融術 患者俯臥，經正側位定位法或同軸定位法確定體表穿刺點后，局部消毒鋪巾，以2%利多卡因局部浸潤麻醉，22G射頻穿刺針經安全三角進入椎間盤，回抽無血，推注0.9%氯化鈉有彈性阻力，確定針尖位置未在椎管內，更換射頻電極針芯開啟阻抗測試模式，確定阻抗數值位于100～200 Ω內，開啟神經刺激模式，設定刺激頻率50 Hz，電壓從0逐漸增至1.5 V，未出現肢體遠端放射痛或麻木感。設定頻率2 Hz，電壓從0增至1.5 V，未出現肢體遠端肌肉抽動，確定射頻針尖位置安全。開啟連續射頻熱凝模式，設置溫度60 ℃ 60 s，70 ℃ 60 s，80 ℃ 180 s。向盤中心繼續進針0.5 cm，80 ℃ 180 s。拔出電極針芯，向盤內注射濃度為60 μg/L的臭氧5～10 mL。術畢拔出穿刺針。

1.3 療效判定 (1)根據該患者在C形臂工作站中保存的圖片數量記錄術中C形臂X線機透視次數。(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定兩組患者治療前與治療后7 d的VAS評分，0分表示完全無痛，10分表示無法忍受的疼痛。(3)術后半年隨訪采用改良MacNab評定方法評價治療效果。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活。良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作、生活無影響。可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活。差：治療前后癥狀無差別，甚至加重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前與術后1周VAS比較 觀察組和對照組VAS評分術后均顯著性低于術前(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者術前與術后1周VAS比較

注：1)與術前比較t=13.875，P<0.01；2)與術前比較t=9.6048，P<0.01

2.2 兩組患者攝片次數比較 觀察組攝片次數(3.97±0.96)次，對照組攝片次數(7.20±1.52)次，觀察組顯著性少于對照組(t=9.8491，P<0.05)。

2.3 兩組患者術后半年MacNab比較 術后半年隨訪，觀察組優良率顯著性高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后半年MacNab比較

注：1)與對照組比較χ2=4.5933，P<0.05

3 討 論

C形臂作為常用的定位設備，具有操作簡便快捷，適應范圍廣等優點，而缺點也很明顯，即電離輻射對患者以及醫務人員的傷害，如何使用少量的透視觀察而又能準確地定位導航，是每一位使用C形臂X線機醫師的關注點。

在本研究中，早期使用正位+側位的定位方式，需要觀察兩次才能完成一次定位，且正位像與側位像的三維融合是人的抽象思維完成的，準確度受到視角和經驗的影響，如位置不佳需要反復透視-調整-透視。王旭等[2]提倡“一針技術”即盡可能減少反復調整，否則會增加透視劑量，而且提高了對鄰近血管神經損傷的風險。本研究結果表明，觀察組患者的平均透視次數明顯少于對照組(P<0.05)。

同軸定位強調穿刺針針體位于透視圓中心，且與射線方向相重合。如完全同軸，則不能看見針體，而是一個黑點。使用這種定位方式的優點在于穿刺點和路徑都是預先設計好的，經皮進針后，只需要使穿刺針沿著射線的角度推進，透視觀察針體是否與射線方向同軸即可，調整幅度小，避免了反復退針調整。

在腰椎間盤射頻消融術中，消融區為一短軸半徑為4/3針尖裸區長度的橢圓，針尖越靠近突出物，消融效果越好。經安全三角入路則由于關節突關節的遮擋，使射頻針尖的位置不易到達靶點位置，這在L5～S1節段更明顯。因此在經安全三角入路時，穿刺針應盡量貼近上關節突朝向突出物行走[3]，否則可因針尖距離靶點過遠導致治療效果降低。

本研究中，觀察組術后半年隨訪優良率顯著性高于對照組(P<0.05)。早期應用正側位定位，無法判定射頻針是否緊貼上關節突，因此常常會出現消融區與靶點距離過大導致消融不全[4]。而在應用了同軸定位技術后，每次穿刺均緊貼上關節突進入椎間盤，最大程度上將消融區與靶點位置相重合，提高了治療效果。

總之，同軸定位除用于腰椎間盤消融術，還適用于經皮椎體成形術，選擇性脊神經根脈沖射頻等定位穿刺技術，可以切實提高穿刺的準確率，減少透視次數和時間，值得臨床推廣[5]。