閉合性十二指腸損傷的早期診斷和術式選擇

謝家應

【摘 要】目的：分析探討閉合性十二指腸損傷的早期診斷和術式選擇。方法：2010年3月--2017年5月期間，回顧性選擇我院收治的52例閉合性十二指腸損傷患者，綜合分析患者臨床資料，觀察臨床療效。結果：①本組52例患者，29例單純十二指腸修補術，11例十二指腸空腸Roux-Y吻合術，7例十二指腸憩室化手術，5例行脾或胃十二指腸切除術、肝修補術。②52例患者，手術均成功，無死亡病例，術后，2例出現并發癥，發生率為3.84%（2/52）。結論：閉合性十二指腸損傷，通過早期診斷，結合患者病情，選擇合適的術式，療效顯著。

【關鍵詞】閉合性十二指腸損傷；早期診斷；術式選擇

【中圖分類號】R656.64 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

閉合性十二指腸損傷（Closed injury of the duodenum，CID），是一種嚴重的腹內臟器損傷，在腹內臟器損傷中約占2.5%-5.0%。同時，因十二指腸解剖位置、結構及生理學特征獨特，十二指腸受傷的機會較少，但是，一旦受傷，容易誤診、漏診，耽誤最佳治療時機，影響術式選擇[1]。在此，本文經回顧性分析，探討分析閉合性十二指腸損傷的早期診斷和術式選擇，現總結報道如下。

1 資料及方法

1.1 基礎資料 2010年3月--2017年5月期間，回顧性選擇我院收治的52例閉合性十二指腸損傷患者，其中，29例男性患者，23例女性患者，最小18歲，最大63歲，平均（45.2±5.84）歲。受傷至就診時間最短2h，最長8d，平均（3.4±0.27）d。受傷原因：25例車禍，13例高處墜落，8例擠壓傷，6例上腹部撞擊傷。

1.2 方法

1.2.1 早期診斷

診斷依據：（1）伴有明顯的腹痛病史，疼痛部位主要位于右上腹部，或者右腰疼痛，且伴有明顯的腹膜炎癥。（2）凡是上腹部嚴重鈍性損傷，特別是暴力作用引起的擠壓傷，發生十二指腸損傷的可能性大，需至少觀察24h，間隔2h，查體1次，必要時，腹腔穿刺。（3）受傷后，上腹隱痛、腹部輕微疼痛者，動態觀察，尤其是右側腰大肌與右腎區，留意觀察是否存在叩痛、皮下水腫等表現。（4）閉合性十二指腸損傷，腹脹是其突出特點，外傷后，伴有明顯上腹膨脹者，需特別留意，再配合輔助檢查，行剖腹探查術，確診。（5）腹腔穿刺時，如果可見膽汁的消化道液體，提示可能為十二指腸損傷。（6）X線檢查，平片顯示，右腎與右膈腳周圍可見游離氣體，也可見腹腔游離氣體或者膽管內氣體，右腰大肌與腎臟陰影模糊不清，提示腹膜后積氣，或者經由胃管注入造影劑或者空氣，X線顯示，造影劑從十二指腸破口處溢出或者腹膜后積氣呈增多趨勢，證實十二指腸損傷。

1.2.2 術式選擇 本組所有患者經手術探查，確診為閉合性十二指腸損傷，并根據患者實際情況，選擇手術方式，對癥治療。其中，52例患者中，29例單純十二指腸修補術，11例十二指腸空腸Roux-Y吻合術，7例十二指腸憩室化手術，5例合并其他臟器損傷，行脾或胃十二指腸切除術、肝修補術。

2 結果

本組52例患者，手術均成功，成功率100%（52/52），無死亡病例，術后，2例出現并發癥，1例感染，1例腹腔內膿腫，發生率為3.84%（2/52）。

3 討論

十二指腸損傷（duodenal trauma）為嚴重的腹內傷，一般可分為穿透性、鈍性和醫源性損傷三種。由于十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷，常常伴有一個或多個臟器損傷，十二指腸破裂后，大部分患者可出現腹痛、腹膜刺激征[2]。十二指腸大部分位于腹膜之后，如若后腹膜完整，病變則集中在腹膜后，且由于部位深，在一定程度上，限制了腸蠕動，導致腸內容物暫時性減少溢出[3]。患者一般較晚出現腹膜炎體征，臨床癥狀較輕，容易被其他臟器損傷臨床表現所掩蓋，增加了早期診斷難度，容易漏診、誤診[4]。為了提高閉合性十二指腸損傷診斷效率，早期診斷中，可從以下幾方面著手：（1）患者入院后，第一時間詢問受傷經歷，特別是是否有脊柱、腹部擠壓傷。對于因車禍到醫院就診的患者，需注意上腹部有無受到方向盤撞擊。針對腰背撞擊或高處墜落傷患者，檢查時，如果右側腰背與上腹部伴有劇烈疼痛，右側腰大肌內緣伴有壓痛感，呈現出腹膜刺激征，特別是超聲、CT等檢查過程中，出現腹膜后血腫狀況時，提示可能為十二指腸破裂。（2）多發傷中，如果伴有腰背撞擊傷或者上腹部擠壓傷，提示可能為十二指腸破裂，特別是昏迷患者伴有腹脹進行性加重、感染性休克癥狀現象，也可能為十二指腸破裂。（3）十二指腸破裂后，腸內容物慢慢向腹膜后間隙流去，逐漸擴散，引起腹膜后感染，一旦波及右下腹、盆腔及腎周邊，可能造成持續性、進行性右上腹部及腰背部疼痛、叩擊痛、壓痛，甚至蔓延至右肩部、會陰部，腸內容物如果沿著腰大肌進入至右髂窩，臨床上，可表現出右下腹疼痛，容易混淆闌尾炎。（4）臨床上，如果患者出現腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀，且嘔吐物呈血腥液體狀，早期，血及尿淀粉酶有所升高，若是腹腔穿刺液或腹腔灌洗液呈血性渾濁液，甚至是膽汁性液體，提示可能為胰、十二指腸損傷。（5）腹部X線檢查，針對單純性十二指腸損傷，膈下陽性游離氣體幾率低（20%-40%），然而，臨床檢查中，只要發現伴有腹膜后積氣現象，右腎輪廓清晰，腰大肌顯影模糊，便可診斷為閉合性十二指腸損傷。

針對閉合性十二指腸損傷，手術治療時，需考慮多方面因素，選擇合適的術式，如損傷部位、損傷程度及類型、損傷范圍、全身情況、受傷時間、腹腔內感染情況等，確保手術療效，積極預防腹腔感染，防止十二指腸瘺。如果患者合并有其他臟器損傷，一方面，需盡可能恢復腸道連續性，另一方面，需十二指腸內減壓處理，手術操作時，注意清創，去除失活腸管。修補與吻合處理時，防止張力過大，以免影響術后愈合。十二指腸內減壓引流處理時，如果有必要，放置T管引流，促進術后愈合，充分腹腔引流，預防腹腔感染[5]。

綜上，針對閉合性十二指腸損傷，需綜合各方面情況，進行早期診斷，一旦確診，需根據患者實際情況，選擇合適的術式，制定可行的治療方案，提高臨床療效，改善預后，減少并發癥，促使患者早日康復。

參考文獻

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