腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療老年局限前列腺癌分析

梅傲冰 康婷 陳梅

【摘 要】目的：探討腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療老年局限前列腺癌的臨床療效。方法：回顧性分析我院于2016年11月至2017年11月間，進(jìn)行腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療的19例老年局限前列腺癌患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)腹膜外路徑順行將前列腺、精囊切除，膀胱頸部切開(kāi)前使用2-0可吸收線對(duì)其陰莖背深復(fù)合體進(jìn)行縫扎。結(jié)果：手術(shù)均順利完成，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)2例。平均用時(shí)255min，術(shù)中平均出血量420mL，術(shù)后病理報(bào)告切緣陽(yáng)性2例，術(shù)后尿管留置14-28d。術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏尿4例，穿刺孔下皮下種植轉(zhuǎn)移及尿道狹窄各1例，經(jīng)相關(guān)治療均治愈。術(shù)后PSA為0-2.01ng/ml，平均0.24ng/mL，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者有腫瘤復(fù)發(fā)的情況。結(jié)論：腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有成功率高、微創(chuàng)及創(chuàng)痛輕等顯著優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)該手段對(duì)患者腹腔臟器影響較小，故應(yīng)用于老年局限前列腺癌中療效顯著。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡：前列腺癌根治術(shù)：老年局限：前例腺癌

【中圖分類號(hào)】R737 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--02

前列腺癌是一種較為多見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)腫瘤，在國(guó)外其發(fā)病率位居惡性腫瘤中的首位。而近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率也逐漸呈上升的趨勢(shì)[1]，同時(shí)患者的平均年齡也在降低。前列腺癌的發(fā)生，會(huì)對(duì)男性身體健康及其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，而目前對(duì)該病的治療通常是運(yùn)用手術(shù)將患者精囊、前列腺切除，同時(shí)對(duì)其清掃其盆腔淋巴結(jié)，盡可能不影響到患者性功能[2]。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（LRP）因其微創(chuàng)、高安全及迅速恢復(fù)等顯著優(yōu)點(diǎn)在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。本次研究通過(guò)回顧性分析19例老年局限前列腺癌患者的臨床資料，旨在對(duì)其應(yīng)用腹膜外LRP的療效進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

選取19例老年局限前列腺癌患者，所有患者行病理檢查均確診為前列腺癌，年齡為55-78歲，平均64.50歲，病程2個(gè)月-3年。前列腺特異抗原（PSA）為3.6-28.50ng/mL，平均為16.70ng/mL，其中PSA≤4ng/mL為例，4-10ng/mL為例，10-20ng/mL為例，>20ng/mL例。前列腺體積35-78mL，平均53mL。經(jīng)IVP檢查顯示上尿路正常，Gleason評(píng)分為2-7分。行盆腔CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，行ECT檢查為發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。根據(jù)TNM分期，T1a4例，T1b3例，T2a7例，T2b5例，符合手術(shù)指征。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3d對(duì)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，首先予以其指導(dǎo)進(jìn)食半流質(zhì)至流質(zhì)的飲食，術(shù)前1d予以禁食。術(shù)前晚與手術(shù)當(dāng)天早晨時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行一次普通灌腸，常規(guī)留置胃管，手術(shù)中留置導(dǎo)尿管。使用Olympus型腹腔鏡設(shè)備，氣管內(nèi)插管型全麻。選仰臥位，使用棉枕適當(dāng)將患者臀部墊高，維持頭低腳高位，常規(guī)行消毒與鋪巾。

1.2.2 建立腹膜外通道 在患者臍下以縱行方式作一條2-3cm切口，切開(kāi)各層，用手指進(jìn)入其腹膜外間隙中適當(dāng)分離，并置入直制氣囊，充氣400-800ml用于擴(kuò)張，留置5min。從切口插入10mm 套管與30°腹腔鏡，在直視下從患者雙側(cè)腹直肌側(cè)，臍下2橫指位置10mm套管，5mm套管，在其雙側(cè)髂骨內(nèi)側(cè)2橫指位置兩個(gè)5mm套管。

1.2.3 清掃淋巴結(jié) 從腹膜外向恥骨開(kāi)始對(duì)脂肪組織進(jìn)行分離，充分顯示患者膀胱、前列腺及恥骨弓。分離髂骨外動(dòng)靜脈、髂骨動(dòng)脈以及閉孔神經(jīng)，對(duì)其之間的淋巴組織與脂肪進(jìn)行清掃，止于髂外靜脈和腹膜的交界點(diǎn)，使用鈦夾對(duì)淋巴組織進(jìn)行鈍性離斷，對(duì)脂肪組織進(jìn)行銳性離斷。對(duì)恥骨弓底部和髂外靜脈交匯處的淋巴及脂肪組織進(jìn)行離斷。從第二個(gè)套管置異物袋，并將分離的淋巴與脂肪組織放入其中。將用于固定套管二的縫線剪短，取出套管二與異物袋后將淋巴、脂肪組織送至病理檢查，進(jìn)行再次固定縫合。

1.2.4 切除精囊與前列腺 使用超聲刀將患者雙側(cè)盆內(nèi)精膜切開(kāi)，選擇切斷部分恥骨前列腺韌帶，將外側(cè)壁分離，選用1-0薇喬線縫扎陰莖背血管復(fù)合體1或2針，將膀胱前壁切開(kāi)，拉出導(dǎo)尿管后切開(kāi)膀胱頸后壁，顯露兩側(cè)精囊腺切斷輸精管，朝上方提起雙側(cè)輸精管與精囊，于Denovillier筋膜間，自直腸與前列腺間隙到其尖部行平面分離，阻斷的同時(shí)將前列腺側(cè)后韌帶切斷，注意盡可能保護(hù)神經(jīng)血管束。

從陰莖背血管復(fù)合體縫扎位置近段將陰莖背深靜脈切斷，顯露前列腺尖部尿道，切開(kāi)其前壁后將導(dǎo)尿管拉出進(jìn)行前列腺的整體切除，在將之放入標(biāo)本帶中，自擴(kuò)大的恥骨上方套管切口中取出。使用2-0可吸收線將膀胱口縮小并和尿道間斷吻合，采取雙半圓法對(duì)尿道和膀胱進(jìn)行縫合，縫合到1/2時(shí)將導(dǎo)尿管插入再繼續(xù)，直至關(guān)閉尿道及膀胱吻合口。最后在恥骨下枕至前列腺韌帶殘端進(jìn)行縫合，使二者能夠?qū)⑸鲜鑫呛峡诟采w。吻合完成后，向氣囊中注入30ml的水，詳細(xì)觀察其是否存在漏液情況，若無(wú)則將其余套管去除，于手術(shù)完成后的3d時(shí)間內(nèi)留置引流管。

2 結(jié)果

19例手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放者。平均用時(shí)255（140-460）min，術(shù)中平均出血量420（150-1600）mL.。其中2例患者由于出血改為開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后病理檢查切緣陽(yáng)性2例。術(shù)后發(fā)現(xiàn)漏尿4例，穿刺孔下皮下種植轉(zhuǎn)移及尿道狹窄各1例，經(jīng)相關(guān)治療均治愈。隨訪時(shí)間6-40個(gè)月，平均12個(gè)月，術(shù)后PSA為0-2.01ng/ml，平均0.24ng/mL，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)患者有腫瘤復(fù)發(fā)的情況，術(shù)后7例患者保留勃起障礙。

3 討論

50歲以上男性人群是前列腺癌發(fā)病的高危人群，且隨著年齡增加發(fā)病機(jī)率也會(huì)隨之增加，因前列腺癌致死的人數(shù)在癌癥致死總?cè)藬?shù)中位居第二[3]。局限性前列腺癌最有效的治療方式是前列腺癌根治術(shù)，其中傳統(tǒng)方式包括經(jīng)會(huì)陰與經(jīng)恥骨后兩種開(kāi)放術(shù)式，但與經(jīng)腹膜外相比，前兩者明顯切口較大且術(shù)中出血量較多，同時(shí)患者在術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床修養(yǎng)，病情恢復(fù)緩慢等明顯的缺點(diǎn)[4]。隨著近些年來(lái)醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展以及醫(yī)療器械的不斷更新，經(jīng)腹腔和經(jīng)腹腔外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，并在國(guó)外已經(jīng)取代了原本的傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)。經(jīng)腹腔途徑與經(jīng)腹膜外相比，后者能夠避開(kāi)腸道與其他器官，因此對(duì)患者胃腸道影響相對(duì)較小，且安全性較高，不易發(fā)生并發(fā)癥，同時(shí)在術(shù)后的引流管留置時(shí)間短，也能夠有效的減輕患者手術(shù)創(chuàng)口疼痛，促使患者盡快出院。相關(guān)報(bào)道中表明[5]，使用腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的成功率可達(dá)到100%，但經(jīng)本次研究結(jié)果分析所得，雖然經(jīng)腹膜外途徑實(shí)施腹腔鏡前列腺根治術(shù)對(duì)腹腔器官的影響比較小，但由于手術(shù)的過(guò)程較為復(fù)雜且操作空間小，因此對(duì)醫(yī)生的要求也相對(duì)較高。

綜上所述，腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有成功率高、微創(chuàng)及創(chuàng)痛輕等顯著優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)該手段對(duì)患者腹腔臟器影響較小，故應(yīng)用于老年局限前列腺癌中療效顯著。

參考文獻(xiàn)

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