阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與早期糖尿病腎病的相關性

尹瑞瑩 孫立娟

(吉林大學中日聯誼醫院內分泌科，吉林 長春 130033)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是指睡眠中上氣道解剖結構異常引起呼吸暫停和通氣不足，伴睡眠結構紊亂、間歇低氧。研究〔1〕發現其發病率可達4%，在2型糖尿病(T2DM)患者中更高，對患者造成不良影響可威脅生命〔2〕。糖尿病腎病(DN)是T2DM嚴重慢性并發癥，其中24 h尿微量白蛋白(UAE)在30～300 mg為早期DN(EDN)期，此期嚴格控制危險因素，可延緩腎臟病變進展。除24 h UAE之外，胱抑素(Cys)-C及C反應蛋白(CRP)可敏感反映是否存在腎損害，在血肌酐(Scr)尚未改變時即可出現異常。研究〔3～5〕表明，OSAHS與胰島素抵抗及糖尿病性視網膜病變獨立相關，而OSAHS與EDN的研究尚少，本研究旨在探討OSAHS與EDN的相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2015年9月1日至2018年2月1日在吉林大學中日聯誼醫院住院的T2DM患者148例，年齡18～65歲，依據1999年世界衛生組織的診斷標準明確診斷為T2DM。排除標準：1型糖尿病及其他特殊類型糖尿病；妊娠、哺乳期婦女；既往腎臟病史、肝腎功能不全及腫瘤病史；服用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物；近期患可引起代謝紊亂的重大疾病；服用影響睡眠的精神類藥物；血尿或尿路感染患者。

1.2研究方法 記錄入選對象一般資料及生化指標，包括年齡、體重、糖尿病病程、體重指數(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、Scr、Cys-C、24 h UAE、CRP，并行睡眠監測，記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)、夜間最低血氧飽和度(LSaO2)及夜間平均動脈血氧飽和度(MSaO2)；根據AHI將研究對象分為4組，5次/h以下為單純T2DM組，5～15次/h為輕度組，16～30次/h為中度組；30次/h以上為重度組。根據是否患EDN分為EDN組與無DN組。

1.3統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗、單因素方差分析、多因素Logistics回歸分析。

2 結 果

2.14組一般臨床資料和生化指標比較 4組性別、年齡、糖尿病病程無統計學差異(P>0.05)，BMI組間比較有統計學差異(P<0.001)。輕度組、中度組、重度組Cys-C、24 h UAE、CRP水平均較單純T2DM組顯著增高(P<0.05)，且隨OSAHS病情加重而升高。重度組Scr水平較其他組顯著增高(P<0.001)。見表1。

表1 4組一般臨床資料和生化指標對比

與單純T2DM組對比:1)P<0.05;與輕度組對比:2)P<0.05;與中度組對比:3)P<0.05

2.2EDN組與無DN組相關指標比較 EDN組糖尿病病程、HbA1c、AHI均較無DN組顯著高(P<0.05)，LSaO2較無DN組顯著低(P<0.05)。見表2。

2.3T2DM患者發生EDN的危險因素分析 以是否患有EDN為因變量，以糖尿病病程、HbA1c、AHI、LSaO2為自變量，進行多元Logistic回歸分析，結果顯示，T2DM患者糖尿病病程、HbA1c、AHI與EDN的發生呈獨立正相關，LSaO2與EDN的發生呈獨立負相關。見表3。

表2 EDN組與無DN組相關指標對比

表3 T2DM患者發生EDN的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

在西方國家，DN是引起終末期腎病(ESRD)的首要原因〔6〕，病程超過20年的T2DM患者發展為ESRD的發生率非常高，均需進行透析或腎臟替代治療〔7〕。在我國，雖然引起ESRD的主要原因為腎小球疾病，但隨生活方式改變，DN的患病率也呈現快速增長，DN起病隱匿，早期診斷預防對患者生存率及生活質量提高有重要意義。臨床上多以24 h UAE在30～300 mg作為EDN的診斷指標。Nicholl等〔8〕調查了254例慢性腎臟疾病患者發現，同時患OSAHS和DN的人群更易發生腎衰竭。OSAHS導致慢性間歇缺氧，作為應激性刺激，引起類似缺血再灌注損傷，并通過以下幾點參與EDN的發生發展：首先，間歇性低氧引起氧化應激及炎癥反應，OSAHS以周期性低氧再氧合為特征，產生氧化應激，從而產生反應性氧化物質活性氧簇(ROS)。ROS作為細胞內第二信使，發揮調節血管平滑肌細胞和成纖維細胞增殖的生物化學通道作用，影響全身和細胞反應；同時ROS損傷內皮細胞，引起內皮功能障礙。氧化應激還可導致局部的劇烈炎癥反應，導致白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α和CRP水平增加，多因素導致動脈粥樣硬化和內皮功能障礙，引起腎小球濾過功能損害及高血壓，造成早期腎損傷。其次，慢性間歇性低氧導致膽固醇調節元件結合蛋白(SREBP)1的基因表達增加了2.8倍，而SREBP1是脂類合成的主要調節因子，脂類合成增加，引發炎癥反應。另外，間歇性低氧可使交感神經興奮性異常增強，高的交感神經興奮性不止出現在睡眠呼吸暫停發生時，在日間清醒狀態下依然存在，升高血壓，損傷腎臟。最后，由于間斷缺氧，導致血液循環中血紅蛋白及紅細胞升高，引起血液黏滯度增高，增加微血管中血流動力學阻力，加重局部組織缺血、缺氧。以上機制共同作用，參與EDN的發生發展。

綜上，OSAHS是EDN獨立危險因素，合并OSAHS的T2DM患者更早發生EDN。隨著OSAHS病情加重，T2DM患者24 h UAE、CRP、Cys-C水平越高，腎臟損傷越重。