蝶竇侵襲型垂體腺瘤的手術治療

周明輝，吳亢，陳娟，雷霆

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科，湖北武漢 430030

垂體腺瘤是鞍區最常見腫瘤，約占鞍區腫瘤的33%～50%，顱內腫瘤的15%[1]。垂體腺瘤分類標準多樣，按其侵襲性可分為良性垂體腺瘤、侵襲性垂體腺瘤和垂體癌[2]。垂體腺瘤絕大多數呈良性，惡性即垂體癌，而組織學形態呈良性但生物學行為卻與惡性腫瘤相似的介于良性垂體腺瘤和垂體癌之間的中間狀態，稱為侵襲性垂體腺瘤 （invasive pituitary adenoma，IPA），其治療是神經外科的一大難題，手術全切率低，復發率高，故術后多需輔以放療或藥物治療[3]。蝶竇侵襲型垂體腺瘤屬于侵襲性垂體腺瘤的一種，腫瘤突破鞍底骨質和硬膜的限制向蝶竇侵襲，具有因部分腫瘤位于蝶竇，經顱無法全切，故首選經蝶入路進行手術。該研究收集了該科室2014年3月—2015年11月28例蝶竇侵襲型垂體腺瘤患者的臨床資料，旨在分析其臨床特點，并評價在神經導航和內鏡的輔助下，基于假性包膜外切除法的經鼻蝶垂體腺瘤顯微切除術的手術效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2015年11月在該科住院行手術治療且術后病理證實為垂體腺瘤的28例患者，均為首次手術，由同一術者（雷霆教授）在導航和內鏡的輔助下，經單鼻孔-鼻中隔-蝶竇入路進行顯微切除術，術中均見腫瘤突入蝶竇（見圖1）。其中男13例，女15例。年齡21～65歲，平均45歲，平均病程5.0年；主要癥狀：肢端肥大11例，月經紊亂5例，男性性功能障礙1例，頭痛8例，頭暈7例，視力下降8例，視野缺損2例，復視1例，（所有資料均經患者本人同意并通過同濟醫學院倫理委員會審查和批準使用）。

圖1 垂體腺瘤侵入蝶竇部分

1.2 術前檢查

術前行各項內分泌激素檢查、頭顱MRI平掃（導航序列）、鞍區平掃及增強、MRA。激素檢查示：GH＞2.5 ng/mL 13例，最高86.85 ng/mL；PRL升高13例，最高＞8 040 ng/mL；皮質醇激素水平降低3例；8例激素水平均在正常范圍內。鞍區MRI增強示：垂體腺瘤向鞍上生長10例，侵襲海綿竇21例，腫瘤平均直徑（31.2±8.6）mm。按 Knosp分級：0級 1例，1級 6例，2級13例，3級2例，4級6例。

1.3 手術方法

術前制作導航計劃，清理鼻腔，術前1 d靜滴10 mg地塞米松。取仰臥位，全身麻醉后固定氣管插管于左側口角，導航注冊成功后利用導航調整頭架，使頭后仰至合適的角度，用薄膜粘貼雙眼，紗布填塞口腔。1%的碘伏1:1稀釋后常規消毒。經右側單鼻孔-鼻中隔-蝶竇入路，右側鼻前庭粘膜處注射2～3 mL生理鹽水，而后沿鼻腔內側皮膚與黏膜交界處倒“L”形切開粘膜，剝離子鈍性分離鼻中隔軟骨和鼻腔粘膜，暴露篩骨垂直板，導航定位確認入路準確，咬除骨性鼻中隔、篩骨垂直板及蝶竇前壁，形成骨窗。若腫瘤大部分甚至完全填充蝶竇，則先沿蝶竇粘膜層分離腫瘤，后切除蝶竇內腫瘤及粘膜；若腫瘤僅部分破壞鞍底骨質和硬膜長入蝶竇內，則先清理蝶竇粘膜，后切除蝶竇內腫瘤。顯露破壞的鞍底。導航定位左、右頸內動脈位置，擴大骨窗，盡量顯露腫瘤累及海綿竇側，切除侵襲的硬膜并擴大顯露。暴露腫瘤組織，先行瘤內減壓，再用神經剝離子四周探查尋找正常垂體與腫瘤邊界，盡量沿假性包膜（見圖2）切除腫瘤。腫瘤切除滿意后，使用內鏡觀察殘余腫瘤、海綿竇內側壁及止血等情況。腫瘤組織與剪除的硬膜分別送病檢。取大腿闊筋膜修補鞍底，填塞蝶竇，縫合鼻黏膜切口，凡士林紗條填塞雙側鼻腔[4-5]。

1.4 術后處理

術后常規靜滴激素，3 d后改成口服強的松片，并根據復查的激素水平調整藥物種類及用量，至少口服2周，再次復查激素水平，無明顯異常則停藥，3個月后常規復查激素水平和鞍區MRI增強。

圖2 假性包膜

2 結果

2.1 手術結果

腫瘤全切20例，次全切除8例，無顱內感染或死亡病例。術后一過性尿崩9例，無腦脊液漏患者。癥狀改善24例，無明顯變化4例。典型病例影像學資料（圖 3）。

圖3 典型病例：患者，男，48歲，主訴：視力下降2年余；A、B：術前MRI可見鞍區巨大均勻強化腫瘤，海綿竇受累，向上壓迫視交叉與腦實質，向下填充蝶竇；C、D:術后3月復查示腫瘤全切，垂體柄及正常垂體偏右。

2.2 病檢結果

GH腺瘤10例，PRL腺瘤5例，混合型 （PRL+GH）腺瘤4例，無功能性腺瘤9例。平均Ki-67指數1.18%

2.3 隨訪

所有患者術后3月來院復查激素水平及鞍區MRI增強，顯示腫瘤殘余8例，其中，再次入院行二期開顱手術切除鞍上殘余腫瘤1例，伽馬刀治療1例，MRI顯示無明顯腫瘤殘余但泌乳素仍高于正常者2例，輔以溴隱亭口服后月經紊亂癥狀明顯改善，余4例繼續隨訪。

3 討論

垂體腺瘤是鞍區最常見的腫瘤，其中IPA占很大比例。因為鞍底骨質的阻礙，IPA多向海綿竇、鞍旁、鞍上甚至三腦室及下丘腦等結構生長[6]，破壞鞍底骨質和硬膜進入蝶竇者在臨床上較為少見，有其自己的臨床特點。該研究中男13例，女15例，年齡分布從21～65歲，平均45.0歲，以 40～60歲的患者居多。病程最短2周，最長20年，平均5.0年，腫瘤平均直徑（31.2±8.6）mm，可能是腫瘤突破了鞍底骨質向下生長侵入蝶竇，為腫瘤提供了新的很大的生長空間，部分腫瘤甚至完全填充蝶竇后再向鞍上、海綿竇生長，大大緩解了腫瘤對鞍區周圍結構的壓力，因而較晚出現壓迫癥狀，導致病程較長，腫瘤直徑較大。

至于為何腫瘤會破壞鞍底骨質和硬膜侵入蝶竇，相關研究較少，其中，國外Hagiwara A[7]認為，生長激素會減少骨質密度，引起骨質疏松和鞍底骨質變薄，并且使鞍膈等軟組織增厚變硬，使腫瘤不易向鞍上侵犯而更易向蝶竇侵襲。我國朱丹化研究發現生長激素腺瘤會優先突破鞍底骨質和硬膜的限制向蝶竇內侵襲，呈現向蝶竇方向侵襲性生長的傾向[8]。結合術前激素及術后病檢，該研究有13例可確診為生長激素腺瘤；占比46.4%。佐證了生長激素腺瘤可能優先向下侵襲生長的觀點。

侵襲性垂體腺瘤因腫瘤全切率低，復發率高，一直是神經外科的一大治療難點，需要手術結合藥物或放療等。肢端肥大癥患者在手術前1～2周注射生長抑素治療，泌乳素很高者可先口服溴隱亭數月，不僅激素水平會大大降低，腫瘤亦可明顯縮小，此時再行手術治療，提高腫瘤全切的可能。如術后泌乳素仍高，口服溴隱亭可明顯改善癥狀，可見對于能耐受藥物副反應的患者，藥物輔助手術治療也不失為一種治療泌乳素腺瘤的良策。1例腫瘤向鞍上侵襲的患者，分期手術，先經蝶切除蝶竇及鞍內部分，5月后再行開顱手術切除鞍上部分，分次全切腫瘤。2例腫瘤殘余患者術后3月行伽馬刀治療。因此，對大部分蝶竇侵襲型垂體腺瘤患者來說，需根據患者具體情況為其制定合適的個體化治療方案[9]。

該院開展的導航和內鏡輔助下基于假性包膜外切除法的經鼻蝶垂體腺瘤顯微切除術，術中導航定位鞍底、中線結構、腫瘤大小、邊界和頸內動脈位置，腫瘤切除后用內鏡觀察腫瘤殘余及出血情況，充分結合了導航和內鏡的優點。該研究腫瘤全切20例，癥狀改善 24 例，術后平均住院（7.3±1.9）d，并發癥情況，9 例出現術后一過性尿崩，無長期尿崩患者。1例鞍膈嚴重破壞，腰穿置管引流7 d后拔除，無腦脊液鼻漏。1例肢大患者術后發生下肢靜脈血栓，未行特殊治療出院，隨訪患者無明顯不適。發現肢端肥大癥患者術后發生下肢深靜脈血栓的概率較高，手術前應常規行下肢血管彩超檢查，排查有無下肢深靜脈血栓形成，術后囑患者多活動，穿彈力襪，預防血栓形成。無死亡、腦脊液鼻漏及術后再出血病例，整體療效滿意。而對于假性包膜外切除法，把蝶竇內腫瘤切除干凈并顯露已破壞的殘存鞍底后，擴大鞍底骨窗，沿破口剪開硬膜并擴大顯露，以剝離子在非海綿竇側探查假性包膜，剝離子平行于腫瘤與正常垂體邊界，來回滑動，阻力變小時向腫瘤側用力撥即可顯露假性包膜，再以腫瘤鉗夾住腫瘤，用吸引器和剝離子交替沿假性包膜游離腫瘤。當遇到垂體腺瘤突破假性包膜界限、破壞了其完整性時，則繞過此處沿周邊繼續游離，最后處理假性包膜不完整處，以此方法該研究有18例患者術中找到了不完整的假性包膜。

綜上，蝶竇侵襲型垂體腺瘤直徑較大，病程較長，缺乏特異的臨床癥狀，雖然它破壞了假性包膜的完整性，但大多仍可找到不全假性包膜。經鼻蝶手術應充分結合導航和內鏡的優點，減少術后并發癥，并先沿假性包膜完整處游離腫瘤，最后處理假包膜不完整處，本組蝶竇侵襲型垂體腺瘤應用導航和內鏡輔助下基于假性包膜外切除法的經鼻蝶垂體腺瘤顯微切除術，取得了良好的腫瘤全切和癥狀改善率，并發癥少，整體療效滿意。