血液系統惡性腫瘤并發急性腫瘤溶解綜合征的護理

李輝蓉

【摘 要】：腫瘤溶解綜合征是是血液系統惡性病中較常見的早期嚴重并發癥，腫瘤溶解綜合征是由于腫瘤細胞在短期內大量溶解，細胞內物質的快速釋放，超過了肝臟代謝和腎臟的排泄能力，使代謝產物蓄積而引起高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進而導致嚴重的心律失常或急性腎功能衰竭而危及生命，是一種嚴重的并發癥。為了能夠加深人們對該病的認識，提高患者的預后，現結合相關研究現狀及成果來敘述急性腫瘤溶解綜合征的預防和護理措施，為以后的臨床治療和護理工作提供一定的參考。

【關鍵詞】：血液系統惡性腫瘤；急性腫瘤溶解綜合征；護理

【中圖分類號】R730 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

1 腫瘤溶解綜合征概述

急性腫瘤溶解綜合癥常發于腫瘤生長迅速的惡性腫瘤患者，據報道，淋巴瘤是發生率最高的惡性腫瘤，而Burkitt淋巴瘤則是發生最多的。急性腫瘤溶解的促發因素中由細胞毒藥物抗腫瘤引起的居多，而且腫瘤細胞破壞的藥物也可能導致該病的發生，發病時間大致為化療后的1-7d[1-2]。

任何惡性腫瘤患者特別是淋巴細胞增殖性疾病，以及腫瘤負荷重者在治療期間的出現血尿酸、磷、鉀以及尿素氮比化療前增加25%的患者，均可判別為溶解腫瘤綜合征[3]。但目前的標準尚未統一，在診斷時主要依靠基礎疾病、早期的生化診斷以及促發因素進行判斷，以防誤診。

急性腫瘤溶解綜合征發病通常會持續1周左右，由于腫瘤細胞溶解量有限，所以常發生于對放化療高度敏感的惡性腫瘤患者。若能及時采取相應的預防護理措施，并糾正電解質紊亂和代謝異常的癥狀，預后效果將更好，完全緩解也不無可能[4]。

腫瘤溶解綜合征有時會發生在惡性淋巴瘤及白血病患者身上，一般發生在對抗癌藥物較敏感的腫瘤患者，在接受強化療時出現，如非霍奇金淋巴瘤、Burkirt淋巴瘤、急性粒細胞性白血病、急性淋巴細胞性白血病、和慢性粒細胞性白血病的加速期。同時，偶見于晚期乳腺癌、小細胞性肺癌以及成神經管細胞瘤。此外， 接受糖皮質激素、放射治療、三苯氧胺及干擾素治療的病人身上也會有腫瘤溶解綜合征的發生。目前，導致腫瘤溶解綜合征高危險性的因素包括： ①所患腫瘤負荷較大的病人； ②腫瘤細胞增殖比率大、惡性程度高；③同時伴有高乳酸脫氫酶血癥以及潛在腎功能不全者危險系數大大增加[5-6]。

2 腫瘤溶解綜合征的預防及護理

ATLS治療首先是要預防心臟毒性，腎損害，降低死亡率。關鍵是要預防為主，如預防措施適當，絕大多數患者可以避免ATLS的發生，或盡量減少臨床癥狀。 ATLS的結果也與臨床經濟學和患者滿意度，醫療費用，如藥物治療，血液透析，實驗室檢查，住院時間延長，患者成本增加以及患者滿意度降低有關[7]。護理應在預防ATLS方面發揮重要作用，護理人員應在以下幾個方面提供預防護理：

2.1 做好危險因素的評估工作 對小于25周歲的年輕人，尤其是男性患者進行密切關注，另外重點做好24-48h之間的好發階段的關注。ATLS經常發生在腫瘤快速，大負荷的增殖中。主要在血液系統惡性腫瘤高度增殖和巨大腫塊，如伯基特淋巴瘤，急性淋巴瘤，急性和慢性白血病，實體瘤罕見，但可見肺小細胞癌，成神經細胞瘤，乳腺癌等。據報道，目前的激素治療，放射治療，自發性ATLS引起的手術是主要的方式[8]。理論上，由于治療的多樣發展，ATLS發病率隨之上升。缺乏血容量，尿酸，腎臟疾病等都會增加風險。快速腫瘤細胞溶解將遠遠大于腎臟排泄，如少尿更不利。尿酸可阻斷尿的電離和排泄，血清尿酸濃度進一步提高。因此，如果患者原來的腎臟疾病和尿少或尿酸升高應特別注意。

2.2 預防措施及處理原則

2.2.1 水化治療 在患者接受化療的前一天、化療期間以及結束化療后2天內，每天采用2000-2500ml糖鹽進行水化，將尿量維持在3000-4000ml/d。

2.2.2 防止尿酸鹽沉積 化療前后2天均應口服別嘌呤醇500mg/m2·d，用來預防病人尿酸產物的大量積聚。

2.2.3 堿化尿液 維持病人的尿液堿化，使其PH>=7，在化療前一天按照每天3次的標準，靜注3-8g碳酸氫鈉，至病人尿酸恢復正常時，立即停止使用。但是目前，通過堿化尿液進行治療的方式還存在爭議，部分醫者認為碳酸氫鈉可能引起堿中毒，進而加重低鈣血癥的癥狀，除此之外，堿化尿液還有部分硝酸鈣的沉積現象，因此使用時應保證PH在6.5左右[9]。

2.2.4 密切監測腎功 能根據病人具體情況，及時復查其血磷、血鈣、尿酸以及其他各項腎功能的生理指標。當病人的尿酸與肌酐比值大于1時，則對高尿酸血癥的診斷具有臨床特異性，若在病人的尿液中檢查到有尿酸結晶的析出，則更有益于高尿酸血癥的判定和下一步的治療計劃。

2.3 減少可能增加ATLS危險的因素

應避免因治療、營養、飲食等方面引起的電解質失衡，謹防造成腎損害。一些規則治療可引起血清鉀升高，如肝素、鉀和利尿劑，血管緊張素轉換酶抑制劑。腎病藥是普通的氨基糖苷類，兩性霉素B，非甾體抗炎藥。造影劑可阻礙腎小管重吸收，不宜應用，應減少外源鉀和磷的攝入量，即減少口腔和腸內營養或靜脈營養[10]。避免高磷食物，如牛奶、肉、雞蛋、魚、干果、奶酪、面包、豆類、谷物和碳酸飲料。

2.4 做好密切監測及預防措施的評價工作

在化療前、中期和后期監測電解質，心電圖，尿酸和腎功能。水化治療時注意觀察尿量，確保排出的尿液足夠。輸液量和速度應根據患者的心臟功能和尿液排出量調整，以防止過多的液體導致肺水腫、充血性心力衰竭。某些不能耐受其它形式的尿酸氧化酶的某些藥物的發展可以預防和治療高尿酸血癥，同時還應注意其副作用。

3 小結

急性腫瘤溶解綜合征在臨床上較少見，但是發展快，是一種嚴重的并發癥，在臨床護理工作中做到積極預防、早期發現是治療該并發癥的關鍵。了解腫瘤溶解綜合征發生的危險因素及對存在腫瘤溶解綜合征好發的高危患者進行全面評估，積極配合醫生做好腫瘤溶解綜合征的預防措施。對于已發生腫瘤溶解綜合征的患者，建立一系列的監測，如監測肝腎功能、電解質、尿酸以及生命體征的動態變化，積極糾正電解質紊亂、酸堿失衡、改善腎功能。加強飲食指導、心理護理，從而保證患者安全，順利度過度過危險期，減少腫瘤治療相關的死亡。

參考文獻

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