實時三維經食道超聲心動圖診斷二尖瓣置換術后血流動力性卡瓣一例

謝琳媛　厲竟　王秀琴

【關鍵詞】：實時三維經食道超聲心動圖 二尖瓣置換術 卡瓣

【中圖分類號】R540.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）09-03--01

臨床資料：患者，男，42歲，20年前因風濕性心瓣膜病行二尖瓣置換手術，術后長期華法令抗凝治療，監測凝血功能無殊，既往不定期復查超聲心動圖均未提示明顯異常。1月前因“胸悶心悸10天”前來復查，自訴無明顯誘因下出現胸悶心悸，伴全身乏力。查體：體溫36.5℃，脈搏 75次/分，呼吸 20次/分，血壓：122/65mmHg；聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律不齊，心尖區可及3/6舒張期雜音，機械瓣關閉音可及，雙下肢未見明顯水腫。查心電圖提示：1、心房顫動 2、ST段改變 3、T波改變。胸片：瓣膜置換術后改變。經胸超聲心動圖提示：1、MVR術后，平均跨瓣壓差增高（18mmHg），功能瓣口面積減小（1.16cm2），未及明顯瓣周漏；2、二尖瓣機械瓣左室側偏高回聲團附于瓣口，肉芽組織？建議TEE檢查；3、左心增大，三尖瓣返流（輕中度）。進一步行實時三維經食管超聲心動圖檢查提示：二尖瓣呈機械瓣強回聲，舒張期可見兩個機械瓣葉開放，一側機械瓣瓣口左室側可見一大小約2.3*1.1cm偏高回聲團附著（如圖1），彩色多普勒顯示人工二尖瓣局部未見舒張期前向血流信號（如圖2），機械瓣瓣口功能面積變小（1.24cm2）。體外循環下行二次換瓣手術，術中可見二尖瓣雙葉瓣機械瓣在位，瓣葉啟閉活動可，瓣下可見疤痕異常增生形成月牙形結構（如圖3），一葉瓣葉瓣口完全覆蓋。

討論： 卡瓣是人工瓣膜置換術后并發癥較為常見的一種，因各種原因造成人工瓣膜的啟閉障礙所引發。造成卡瓣發生的常見原因，如血栓形成、周邊新生肉芽組織侵入、縫線脫落、細菌性心內膜炎等，研究發現，由瓣周肉芽組織侵入引起者占75%以上，因血栓形成引起的約24%，卡瓣在二尖瓣的發生率明顯高于主瓣，可能與瓣膜及瓣環結構相關，二尖瓣的瓣膜下結構較為復雜[1、2]。絕大多數情況下發生人工機械瓣卡瓣是因人工瓣膜異物侵入或機械性損壞引起的瓣葉啟閉功能障礙，但本例患者的問題并不能歸類其中。曾有文獻報道過一例極其罕見的主動脈機械瓣卡瓣并提出了“血流動力性卡瓣”的假說[3]。本例患者出現的問題雖與文獻所描述的卡瓣不同，但也可用“血流動力性卡瓣”假說加以解釋。首先：患者人工二尖瓣兩個瓣葉均可活動，二次手術中也未見有肉芽組織侵入瓣葉的表現，食道心超顯示收縮期人工二尖瓣關閉時兩個瓣葉側均可見少量泄流信號，未見明顯返流信號，說明瓣葉本身不存在功能障礙，且收縮期人工二尖瓣閉合功能良好，并且搬下肉芽組織并未直接覆蓋在瓣口，而與瓣口之間存在一定距離。其次，經食道超聲發現舒張期人工二尖瓣兩個瓣葉雖都開放，但僅可見一側瓣口有前向血流信號，造成這種現象的原因考慮為搬下肉芽組織雖與人工二尖瓣環之間存在一定距離，不影響瓣葉活動，但這個距離恰好為開放瓣葉的長度，故而開放的二尖瓣與搬下的肉芽組織剛好能形成一個完整密閉結構，阻擋了該側瓣口的前向血流通過，這是造成人工二尖瓣功能瓣口減小的原因。

雖然TTE與RT-3DE-TEE均能發現人工機械瓣功能面積減小，但TTE檢查時，由于機械瓣強回聲形成干擾，對瓣環周圍血栓、纖維組織及贅生物等的診斷有一定難度。本例TTE雖能發現搬下的異常強回聲團，并且明確兩個瓣葉啟閉活動良好，而RT-3DE-TEE可以實時顯示瓣膜運動，并從任意角度觀察機械瓣，從而有效避開瓣環后方強回聲，清晰直觀顯示瓣葉活動幅度，提供瓣環及瓣葉啟閉時與瓣下異常強回聲團之間的精確關系，提供比TTE更豐富的空間信息，對造成本例患者問題的原因提出最為合理的解釋。

超聲心動圖作為術后評估瓣膜功能及篩查功能異常的常規檢查方式，其作用及價值毋庸置疑。但實時三維經食管超聲心動圖技術能對心臟解剖結構進行實時動態反映，擁有更高的圖像分辨率，能對目標區域進行多角度多方位的觀察分析，進一步對細微結構及血流異常做出診斷[4]。雖然人工瓣膜置換術在不斷改良進步，但隨著人工瓣膜置換手術數量的增加，術后瓣膜功能異常也難以避免，實時三維經食管超聲心動圖技術能提供更為詳盡的信息，所示圖像與實際心臟結構相符，更有利于超聲醫師與心臟外科醫師直接交流，值得更廣泛的臨床應用。

參考文獻

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王燕， 呂秀章， 王浩， 等. 術中經食管超聲在心臟瓣膜置換術后異常情況診療中的應用[J]. 中國醫學影像技術，2012，24（01）：125-128。

倪一鳴， 李任遠， 馮強. 動態卡瓣-人工主動脈碟瓣功能障礙的特殊現象. 中華胸心血管外科雜志， 2005， 2（21）：26.

Bogunovic N， Faber L， Sehohz W， et al. Real-time three-dimen-sional transoeso phageal echocardiography during percutaneous transcatheter occlusion of mitral periprosthetic paravalvular leak[J]. Eur J Echocardiogr， 2011， 12（11）：818-825.